Эпидемиология, патогенез и профилактика рака предстательной железы

Эпидемиология

РПЖ — мировая социальная проблема. В 2002 г. в мире диагностировано 679 тыс. новых случаев РПЖ, что составило 11,7% всех онкологических заболеваний у мужчин, а в 5,8% случаев стало причиной смерти. В последние годы отмечена тенденция к росту заболеваемости РПЖ.

Только в США в 2006 г. обнаружено 234 тыс. новых случаев рака предстательной железы. Следует отметить, что в разных странах эти показатели различны: например в Швеции, где велика средняя продолжительность жизни и сравнительно низка смертность от болезней, вызванных курением, РПЖ — самая частая

https://www.youtube.com/watch?v=ytaboutru

у мужчин, составляющая 31,5% случаев всех онкологических заболеваний (по данным за 1999 г.).

Самую высокую заболеваемость наблюдают среди афроамериканцев, наименьшую — у китайцев. Однако даже в Китае зарегистрирован рост заболеваемости РПЖ. Многие исследователи связывают его с изменениями окружающей среды и стиля жизни (например, употребление высококалорийной жирной пищи).

В странах с широко распространённым скринингом и ранней диагностикой в последние годы отмечены высокие показатели пятилетней выживаемости (около 100%), что связано с диагностикой и лечением локализованных и местнораспространённых форм. Аналогичный показатель при диссеминированном процессе составляет не более 30%.

В последние годы в крупных городах России отмечена тенденция к увеличению доли локализованных форм в общей структуре обнаруженного РПЖ. В 1999 г. доля ранних стадий рака предстательной железы составляла всего 20%, к 2004 г. — 40%.

Заболеваемость и смертность во всех странах возрастает с увеличением возраста пациентов. По данным National Cancer Institute (США, 2004), в возрасте 40—49 лет заболеваемость и смертность от РПЖ составляет 25 и 0,6 случаев на 100 тыс. населения, а в возрасте 50—59 лет — 237 и 6,1 случаев соответственно.

Факторы риска

Заболеваемость РПЖ зависит от возраста, расы и наследственности пациентов. При РПЖ у ближайших родственников риск возникновения заболевания возрастает по крайней мере вдвое, если больны два родственника и более — в 5—11 раз.

Около 9% случаев рака предстательной железы составляет истинный наследственный РПЖ. Он вероятен, если РПЖ был у трёх родственников и более или у двух родственников в возрасте до 55 лет. По данным аутопсий, распространённость заболевания во всём мире примерно одинакова.

Впрочем у японцев, проживающих на Гавайях, заболеваемость возрастает, а у населяющих Калифорнию — приближена к таковой у американцев. Судя по этим данным, в переходе от скрытого к клинически манифестирующему раку играют роль определённые факторы окружающей среды.

Вместе с тем у японцев гораздо реже, чем у европейцев и американцев, обнаруживают мутации гена р53. Кроме того, мутации андрогенных рецепторов при латентном РПЖ встречают реже, чем при клинически выраженном заболевании.

Учитывая высокую распространённость рака предстательной железы, необходимы изучение факторов, инициирующих трансформацию латентного рака в клинически значимые формы, и разработка мероприятий, предотвращающих этот процесс.

Возможно, имеют значение избыток животных жиров в пище, дефицит витамина Е, селена, лигнанов и изофлавонов, защитное действие солнечного света (усиленное образование витамина D). Наиболее вероятный и лучше всего изученный фактор, повышающий риск РПЖ, — употребление жирной пищи и, в меньшей степени, «красного» мяса.

По данным исследования Giovannucci Е. и соавт. (1999), риск развития онкологического заболевания у мужчин, выкуривающих более одной пачки сигарет ежедневно на протяжении десяти лет, на 85% выше, а риск смерти от РПЖ — на 200% больше по сравнению с некурящими.

повреждающее действие кадмия, содержащегося в табаке; изменения гормонального фона; иммунная супрессия; мутации генов (например, р53). Таким образом, курение можно считать фактором риска РПЖ и его агрессивного течения.

В настоящее время отсутствуют данные о влиянии алкоголя па развитие РПЖ. Известно, что красное вино в связи с содержанием в нём ресвератрола оказывает протективное действие на клетки предстательной железы.

В последнее время были проведены исследования микро- и макроэлементов, входящих в обычный рацион питания, в целях поиска факторов, способных изменить или уменьшить риск развития РПЖ. По данным двух рандомизированных исследований, при ежедневном приёме селена в дозе 200 мг и витамина Е по 50 мг отмечено уменьшение риска возникновения рака предстательной железы на 52 и 36% соответственно. К 2013 г.

Множество исследований посвящено изучению эффективности лекарственных средств, влияющих на андрогенный статус (ингибиторы 5α-редуктазы), жировой обмен (статины) и воспаление (нестероидные противовоспалительные средства).

Поскольку андрогены участвуют в патогенезе РПЖ, ингибиторы 5α-редуктазы способны снизить риск возникновения заболевания на 25%, однако при этом возрастает доля низкодифференцированного рака. В настоящее время нельзя рекомендовать эти препараты для химиопрофилактики РПЖ.

Влияние нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) и статинов на риск развития РПЖ чётко не доказано, поэтому их широкое использование с химиопрофилактической целью также не рекомендовано. Таким образом, наиболее важную роль в патогенезе рака предстательной железы играют наследственные факторы, а на его развитие влияют факторы окружающей среды.

Предраковые заболевания предстательной железы

Предраком простаты считаются состояния, которые могут привести к раковой опухоли простаты в результате определенных изменений в клетках органа. В медицине существует такое понятие как прогрессия болезни.

Это развитие заболевания простаты по нескольким этапам с постепенным усилением патологических изменений. Длительность такого процесса может быть разной — месяцы, годы, десятилетия. Существуют стадии, на которых процесс можно остановить.

Чем дольше развивается патология, тем у больного меньше шансов на обратимость заболевания. Со временем оно становится хроническим, необратимым. При развитии патологического состояния до наиболее глубокой стадии риски развития рака существенно увеличиваются.

Существует гомотоксикологическая теория, согласно которой предраковое состояние проходит несколько фаз прогрессии: 

  • Гуморальная фаза. Имеет благоприятный прогноз, сопровождается повышенной продукцией и развитием простатита, орхита, эпидидимита.
  • Фаза матрикса. Характеризуется тенденцией к переходу патологии в хроническую форму. Для данной фазы характерен хронический простатит, хронические мочеполовые инфекции. У больных диагностируется доброкачественная гиперплазия предстательной железы.
  • Клеточная фаза.Прогнозы на этой фазе сомнительные. У больного наблюдается олигоспермия и бесплодие. Повышен риск развития рака.

Так же как и лечение опухолей простаты в Израиле, тактика лечения предрака выбирается с учетом стадии (фазы прогрессии) заболевания. Такое лечение не должно допустить наступления очередной фазы, которая является более тяжелой и менее обратимой.

Предраковые заболевания простаты и виды рака простаты

Часто за предраковое состояние принимают аденому простаты, но этот вопрос остается спорным. Дело в том, что риски перехода данной болезни в рак мизерные, поэтому многие специалисты не считают аденому предраковым состоянием.

Доказанным предшественником рака простаты является простатическая интраэпителиальная неоплазия (ПИН). Состояние это весьма распространено — диагностируется у 1/3 мужчин возрастной группы 40-70 лет.

ПИН имеет несколько названий: 

  • атипичная первичная гиперплазия;
  • гиперплазия с малигнизацией;
  • дуктально-ацинальная дисплазия;
  • крупноацинарная атипичная гиперплазия.

Каждое из этих понятий означает патологический клеточный рост, во время которого клетки постепенно перерождаются. При этом больной долгое время может не замечать данный процесс. Чаще всего так и происходит, рак предстательной железы развивается очень медленно.

Если скорость клеточного деления будет постоянной, то пройдут десятки лет до того момента, когда одна маленькая клетка рака станет основой для формирования небольшого узелка, который можно пальпировать. При этом рост ПСА может и не наблюдаться.

С момента выявления первого гистологического изменения в тканях до проявления признаков рака может пройти несколько лет — от 9 до 16. От места локализации опухоли патологический процесс направляется к острию железы, а также в другие зоны органа.

Клинические формы развития карциномы: 

  • Латентная или спящая — рак, который никак не проявляется при жизни мужчины, и случайно обнаруживается во время посмертного вскрытия. Результаты таких вскрытий неутешительные, так как они показали — количество мужчин со спящей карциномой постоянно возрастает.
  • Инцидентальная — диагностируется случайно во время проведения трансуретральной резекции по поводу доброкачественной опухоли, перед выполнением данной процедуры подозрения на карциному отсутствуют.
  • Манифестированная — рак ректально пальпируется и диагностируется с помощью УЗИ либо имеются подозрения на его развитие, исходя из результатов теста ПСА и биопсии.
  • Оккультная или скрытая — рак простаты развивается и дает метастазы, при этом сам рак не обнаруживается во время проведения диагностики.

prosto3_12_1.jpg

Агрессивность рака простаты принято оценивать несколькими методами, в том числе и с помощью шкалы, которую создал Дональд Глисон. В ее основу заложены результаты биопсии. Клиники Израиля и других стран включают данное исследование в программу диагностики рака простаты, так как оно считается одним из наиболее точных.

Часто при раке простаты формируется несколько образований. Из двух самых больших опухолей берется биопсия, после чего ее клетки оцениваются по шкале баллами от 1 до 5. Затем подводится итог, баллы суммируются, и получается цифра для оценки опухоли по шкале Глисона.

Минимальной цифрой является 2 балла, а максимальной — 10 баллов: 

  • 2 – 6 баллов — вялотекущий рак с благоприятным исходом, шансы на полное выздоровление при своевременном и правильном лечении максимально высокие;
  • 7 баллов — средняя степень агрессивности рака;
  • 8 – 10 баллов— раковая опухоль агрессивная, быстро развивается. Повышен риск раннего появления метастазов, при выявлении которых может потребоваться лечение рака легких за рубежом.

Правильное определение вида опухоли простаты имеет большое значение, так как эти данные используются при разработке лечебной тактики. Если опухоль неправильно классифицирована, то, соответственно, лечение будет назначено и проведено неправильно, при этом состояние больного существенно ухудшается.

Специалисты за рубежом применяют современные и высокоинформативные способы диагностики опухолей предстательной железы, поэтому лечение всегда дает положительные результаты.

Профилактика

Поскольку для течения рака предстательной железы характерен достаточно длительный латентный период, идеальным средством профилактики считают назначение превентивных средств. Кроме того, на важность профилактических мероприятий указывает высокая стоимость скрининга и лечения.

Многочисленные исследования продемонстрировали хорошие результаты использования ингибиторов 5α-редуктазы в качестве химиопрофилактических средств. Однако полученные данные предварительные и не могут служить руководством к действию.

До сих пор не ясна целесообразность рекомендаций по изменению рациона в качестве профилактических мер (ограничение животных жиров и увеличение потребления фруктов, овощей и злаков). Тем не менее об этом следует сообщать мужчинам, чьи родственники страдают раком предстательной железы.

За последние 20 лет заболеваемость и смертность от РПЖ в большей мере снижена в странах Азии, чем в Европе и США, что можно объяснить влиянием генетических факторов, стиля жизни, рациона питания и окружающей среды.

Виды рака простаты в зависимости от степени дифференцировки (зрелости) клеток

Классификация рака предстательной железы по клеточному строению позволяет оценить агрессивность роста и развития опухоли, которая может быть: 

  1. аденокарциномой;
  2. переходно-клеточным раком;
  3. плоскоклеточным раком.

Чаще всего диагностируется аденокарцинома (железистый рак) — в 90% случаев от общего числа всех диагностированных эпителиальных образований простаты.

При выяснении тканевой принадлежности опухоли обязательно определяется и степень ее дифференцировки.

Данная классификация рака простаты имеет большое значение для составления плана лечения, прогнозов развития патологии и успешности лечения. Гистологической классификацией всегда пользуются специалисты, когда планируют лечение рака простаты в Израиле.

 По гистологическим особенностям выделяют следующие виды рака предстательной железы: 

  1. Высокодифференцированный рак. Клетки такой опухоли хорошо развиты и имеют много общего со здоровыми клетками. Частично опухоль состоит из правильно сформировавшихся клеток, поэтому в некоторых случаях ставится ошибочный диагноз. Если врач недостаточно опытный, то он может не заметить раковое образование и принять его за другую, менее опасную патологию. Только опытный специалист-диагност во время исследования способен увидеть отличительную особенность такой опухоли, выражающуюся в больших ядрах, патологических микозах и чрезмерном клеточном размножении.
  2. Умеренно дифференцированный рак. Клетки такой опухоли существенно отличаются от здоровых клеток по строению. Их развитие заканчивается на промежуточной стадии. Во время проведения исследования четко видны различия,  патологические клетки имеют разные формы и размеры, им свойственно усиленное деление, а их ядра содержат множество патологических микозов. При этом в опухоли еще присутствуют здоровые клетки, но их количество значительно уступает патологически измененным клеткам.
  3. Низкодифференцированный рак. Наиболее опасная форма железистого рака, имеющая неблагоприятные прогнозы развития. Процесс созревания клеток полностью нарушается, клетки не достигают даже минимальной стадии развития. У них появляются новые свойства и характеристики, их рост и деление значительно усиливается, при этом такие клетки быстро поражают прилегающую к ним область. 

Как только клетки утрачивают признаки зрелости, и нарушается межклеточная взаимосвязь, то понижается степень их дифференцировки. Риск того, что патологические клетки будут отрываться от группы здоровых клеток, попадать в стенки сосудов и образовывать метастазы в ближайших и отдаленных органах, существенно увеличивается.

Скрининг

— снижение смертности от рака путём раннего обнаружения опухолей. Раннюю диагностику проводят с помощью массовых или индивидуальных обследований. Показателем эффективности скрининга служит сокращение смертности от рака предстательной железы и обеспечение высокого качества жизни.

Во всех странах внедрение скрининга рака предстательной железы остаётся актуальным. Данные об уменьшении смертности в связи с применением скрининга противоречивы. Поскольку организация скрининговых исследований требует значительных финансовых затрат, необходимо предварительное решение вопросов о возрасте начала и прекращения скрининговых обследований и сроках повторных обследований.

Динамика смертности от рака предстательной железы в развитых странах различна. В США, Великобритании, Франции и Австрии её снижение происходит примерно равными темпами. Снижение смертности, наблюдаемое в последние годы в США, часто объясняют массовыми обследованиями (на основе определения простатоспецифичного антигена), но окончательного подтверждения этому пока нет.

Значение скрининга подтверждают данные исследования, проведённого в Тироле (Австрия). После внедрения программы раннего обнаружения и бесплатного лечения рака предстательной железы смертность от него снижалась на 33% быстрее, чем в остальной Австрии.

Сравнение смертности от рака предстательной железы в Сиэтле, где были проведены массовые обследования, и Коннектикуте, где их не было, не показало существенных различий, хотя жителям Сиэтла регулярно определяли уровень простатоспецифичного антигена (ПСА) и они намного чаще получали радикальное лечение.

Таким образом, для того чтобы рекомендовать массовые обследования для скрининга РПЖ, данных недостаточно. Американская и Европейская ассоциации урологов рекомендуют всем мужчинам старше 50 лет проводить определение уровня ПСА и пальцевое ректальное исследование.

Виды рака предстательной железы

Только у 8% афроамериканцев в возрасте 40—50 лет, имеющих наследственную предрасположенность, при обследовании обнаружили патологию, однако у 55% из них диагноз РПЖ был подтверждён. Именно поэтому всем больным, входящим в группу риска, после 40 лет следует ежегодно проходить урологическое обследование.

В экономически развитых странах информированность населения о РПЖ поставлена на высокий уровень и большинство мужчин самостоятельно обращаются к врачу любой специальности для определения уровня ПСА. В России онконастороженность крайне низка, поэтому существует объективная необходимость в создании системы информирования потенциальных больных и популяризации ранней диагностики рака предстательной железы (местная пресса, телевидение).

Патогенез

Патогенез заболевания обусловлен изменением функции половых желёз и концентрации мужских половых гормонов (андрогенов) в сыворотке крови. Однако половая активность не влияет на риск развития рака предстательной железы.

В норме андрогены — стимуляторы роста, развития и функциональной активности предстательной железы. С возрастом в предстательной железе происходит усиление образования 5α-редуктазы, отвечающей за трансформацию тестостерона в дигидротестостерон, что приводит к увеличению уровня последнего в тканях железы.

Дигидротестостерон и инсулиноподобный фактор роста действуют на стромальную клетку аутокринным и паракринным путём и достигают эпителиальных клеток железы, усиливая в них синтез РНК. Таким образом, повышение содержания дигидротестостерона в предстательной железе — один из пусковых механизмов доброкачественных и злокачественных гиперпластических процессов.

  • аденокарциному, происходящую из железистого эпителия;
  • плоскоклеточный рак, происходящий из плоского эпителия;
  • тубулярный рак, происходящий из узких каналов, выстланных эпителием (кубическим или призматическим), в просвете которых возможно обнаружение секрета;
  • альвеолярный рак, происходящий из концевых отделов ветвящихся желез.

Для диагностики наиболее распространённых очаговых поражений предстательной железы (гиперплазия, рак) необходимо знание зональной анатомии предстательной железы, предложенной McNeal. Рак обычно происходит из периферических отделов предстательной железы (в 90% случаев), в то время как гиперплазия — из центральной и транзиторной зон.

В 5—25% случаев отмечено сочетание рака и гиперплазии предстательной железы. При патологоанатомическом исследовании поражённая раком предстательная железа имеет серо-белый цвет, плотную консистенцию, неровную (асимметричную) узловатую или бугристую поверхность.

Распространение метастазов при раке предстательной железы происходит гематогенным и лимфогенным путями в паховые и подвздошные лимфатические узлы, печень, лёгкие, костную ткань (в основном кости таза).

Регионарными считают тазовые лимфатические узлы ниже бифуркации общих подвздошных артерий. К ним относят подчревные, запирательные, подвздошные (внутренние и наружные), перипростатические и сакральные лимфатические узлы.

Отдалённые лимфатические узлы расположены вне границ таза и их поражение рассматривают в качестве отдалённых метастазов. К ним относят аортальные (парааортальные, периаортальные, поясничные), общие подвздошные, паховые, бедренные, надключичные и шейные лимфатические узлы.

В клинических и прогностических целях важно определить гистологические особенности роста и степень дифференцировки опухолевых клеток. Чем менее дифференцированы опухолевые клетки, тем быстрее опухоль метастазирует и хуже поддаётся лечению, т.е.

имеет более злокачественный характер. Для оценки степени злокачественности РПЖ используют систему Глисона, согласно которой (на основании гистологических признаков) выделены пять степеней злокачественности (табл. 4-1).

Таблица 4-1. Характеристика степеней злокачественности рака простаты по Глисону

Простатическая интраэпителиальная неоплазия (ПИН) — клеточная пролиферация выстилающего эпителия простатических протоков и ацинусов, ограниченная эпителиальным слоем, в сочетании с прогрессирующей утратой маркёров секреторной дифференцировки и патологическими изменениями ядер, ядрышек, плотности микрососудов, содержания ДНК, а также генетической нестабильностью.

Клиническая картина

Клиническая картина РПЖ зависит от стадии процесса. Выделяют локализованный, местнораспространённый и генерализованный рак предстательной железы. К локализованному РПЖ относят T1-2N0M0 стадии опухолевого процесса, т.е.

опухоли, ограниченные капсулой предстательной железы без инвазии, регионарных и отдалённых метастазов. К местнораспространённому РПЖ относят T3..4N0M0 стадии опухолевого процесса. При генерализованном процессе обнаруживают регионарные или отдалённые метастазы (Mt).

На ранних стадиях больные практически не предъявляют жалоб, поскольку обычно опухолевые узлы расположены в периферической зоне и не сдавливают простатический отдел уретры. На более поздних стадиях РПЖ возникают признаки обструкции мочевых путей и симптомы, связанные с распространением опухоли (гематурия, боль).

Симптомы обструкции мочевых путей при местнораспространённом раке предстательной железы встречают довольно часто. Обычно они связаны с прорастанием опухоли в мочеиспускательный канал и шейку мочевого пузыря (слабая струя мочи, «закладывание» струи мочи, прерывистое мочеиспускание).

Возможны ирритативные симптомы (частые болезненные позывы к мочеиспусканию, ночная поллакиурия). Помимо сдавления опухолью мочеиспускательного канала это может быть связано с сопутствующей РПЖ гиперплазией предстательной железы (у большинства больных в возрасте 60 лет и старше).

Именно поэтому при обследовании больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ) следует исключить рак предстательной железы. Местнораспространённый РПЖ может прорастать в устья мочеточников, что приводит к одно- или двустороннему уретерогидронефрозу, пиелонефриту и хронической почечной недостаточности.

В таких случаях показано выполнение больному чрескожной нефростомии. Иногда местное распространение опухоли приводит к обструкции семявыносящих протоков (гематоспермии, уменьшению объёма эякулята). При прорастании опухоли в сосудисто-нервные пучки может возникнуть эректильная дисфункция.

Виды рака простаты

Гематурию отмечают на четвёртой стадии заболевания (Т4), что связано с прорастанием опухоли в мочевой пузырь. В некоторых случаях опухоль может прорастать в дистальный отдел прямой кишки и сдавливать её просвет, что приводит к запорам, тенезмам, кровотечениям, толстокишечной непроходимости.

Основной симптом, который заставляет больного обратиться к врачу, — боли, возникающие при метастазах в кости. Локализация боли обычно соответствует локализации метастаза, за исключением конечностей, где боли могут быть проводниковыми (из-за сдавления нервных корешков при метастатическом поражении позвоночника).

https://www.youtube.com/watch?v=ytpressru

Ю.Г. Аляев

Загрузка ...
Adblock detector