Оказание первой помощи при стабильной и нестабильной стенокардии

Нестабильная стенокардия

Нестабильная стенокардия — это синдром, отражающий обострение течения ИБС и характеризующийся высокой степенью риска возникновения инфаркта миокарда или внезапной смерти.

Патогенез нестабильной стенокардии представляется сложным. По современным данным, пусковым механизмом считают повреждение атеросклеротической бляшки, дефект ее покрова и изъязвление поверхности. Полагают, что причиной этих изменений является спазм сосуда, обусловленный локальным выбросом вазоактивных веществ (эндотелина и др.).

Наблюдающаяся при этом аггрегация тромбоцитов усиливает спазм и способствует выработке эндогенных вазоконстрикторных медиаторов. Указанные изменения способствуют возникновению пристеночного тромбоза, встречающегося, по ангиографическим данным, в 60% случаев.

Дальнейшее течение заболевания во многом зависит от развития тромба: произойдет ли его лизис вследствие активизации фибринолитической  системы или, наоборот, из-за угнетения этой системы тромб станет окклюзирующим, что приведет к формированию инфаркта миокарда (крупно- или мелкоочагового).

У больных с распространенным атеросклерозом коронарных сосудов клиника нестабильной стенокардии может наблюдаться и без изменений, остро нарушающих коронарный кровоток, благодаря полному истощению коронарного резерва, особенно на фоне прогрессирующей сердечной недостаточности и повышения АД.

  • впервые возникшая стенокардия напряжения;
  • прогрессирующая стенокардия напряжения;
  • спонтанная (особая) форма;
  • постинфарктная стенокардия;
  • угрожающий инфаркт миокарда (очаговая дистрофия миокарда).

Термин “неустойчивая стенокардия” впервые был использован в начале 1970-х годов для определения состояния, упомянутого в более ранних публикациях, как прединфарктная стенокардия, крещендовая стенокардия, острая коронарная недостаточность или промежуточный коронарный синдром.

Существовало несколько классификаций нестабильной стенокардии. В широко используемой классификации Браунвальда нестабильная стенокардия разделялась на три класса, соответствующих степенях тяжести:

  • Класс I — включает первичные случаи тяжелой или ускоренной стенокардии менее 2 месяцев без остаточной боли.
  • Класс II — включает болезненные состояния в покое в течение предыдущего месяца, но не на протяжении последних 48 часов.
  • Класс III — включает стенокардию в состоянии покоя в течение последних 48 часов.

На сегодня предполагается, что нестабильная стенокардия является промежуточным состоянием между стабильной стенокардией и инфарктом миокарда (ИМ). Нередко нестабильная стенокардия является обычным предвестником ИМ;

Каждый год примерно один миллион американцев госпитализируется по причине развития нестабильной стенокардии. Аналогичное количество больных не попадает в больницу из-за того, что не признают себя больными или проходят лечение в амбулаторных условиях.

Несмотря на достижения в медицине и повышение выживаемости после инфаркта миокарда (ИМ), частота стенокардии, как ранее ожидалось, возрастает, при это активно проводятся различные профилактические меры.

В соответствии с Глобальной регистрацией и оценкой лечения нестабильной стенокардии (GUARANTEE) средний возраст пациентов с НС составляет 62 года, у 44% из этих пациентов определяется возраст старше 65 лет.

В среднем, у женщин развивается НС на пять лет позже, чем у мужчин, причем приблизительно половине из всех женщин ставят диагноз после 65 лет.

Этиология заболевания, как правило, включает наличие атеросклероза коронарных артерий. Именно атеросклеротические бляшки приводят к сужению просвета сосудов, дефициту кровоснабжения миокарда кислородом в ситуациях, когда сильно возрастает потребность в этом элементе.

Особенно опасны по риску развития ИБС с нестабильной стенокардией так называемые «нестабильные», или «ранимые» бляшки. Это образования, которые состоят из жировой массы — холестерина, а также из кальция, которые еще не достаточно уплотнились и не полностью закрывают сосуд.

Повреждение бляшки (разрыв) провоцирует колебание тонуса артерии из-за резкого возрастания активности вегетативной нервной системы с повышением пульса и давления. После разрыва формируется тромб или несколько тромбов, которые приводят к окклюзии коронарных артерий и развитию ишемии.

Тромб также может появиться внутри бляшки, и в таком случае он способствует ее быстрому росту в размерах. Если тромб или бляшка крупные и почти полностью перекрывают сосуд, возникает острый инфаркт миокарда.

Способствуют разрыву бляшки такие факторы:

  • тяжелая физическая нагрузка;
  • стресс;
  • умственная перегрузка;
  • прием острой и тяжелой пищи;
  • потребление алкоголя;
  • артериальная гипертензия, особенно диастолическая;
  • венозная гипотензия;
  • тахиаритмия;
  • спазм коронарных артерий;
  • наличие других участков стеноза артерий с перепадом давления крови между ними;
  • повышенный уровень холестерина в крови;
  • курение;
  • сгущение крови и замедление ее тока.

Исследователи отмечают, что разрыв атеросклеротических бляшек чаще всего происходит после сна, когда человек бодрствует около часа в утреннее время. Более вероятен разрыв и в холодное время года.

Общие сведения

Стенокардия напряжения – клиническая форма ишемической болезни сердца, характеризующаяся приступами стенокардии, развивающимися на фоне повышения метаболических потребностей миокарда. Проявления стенокардии напряжения возникают и усиливаются в связи с нагрузкой и купируются в покое или после приема нитроглицерина.

Распространенность стенокардии напряжения коррелирует с возрастом: так, в возрастной группе 45–54 года заболевание встречается у 0,5–1% женщин и 2–5% мужчин; среди лиц старше 65 лет – у 10–14% женщин и 11–20% мужчин. До инфаркта миокарда стенокардия напряжения диагностируется у 20% больных, а после инфаркта – у 50% пациентов. Болеют преимущественно мужчины в возрасте старше 55 лет.

Стенокардия напряжения

Стенокардия напряжения

Стабильная стенокардия – наиболее распространенная клиническая форма ИБС с устойчивым течением и отсутствием признаков ухудшения на протяжении нескольких недель. Стабильная стенокардия относится в кардиологии к разновидности стенокардии напряжения и проявляется характерной болью, постепенно нарастающей при определенных нагрузках и прекращающейся при их снятии. В моменты физического и эмоционального напряжения венечные артерии не могут обеспечить повышенную потребность сердечной мышцы в кислороде, что вызывает острую преходящую ишемию миокарда и развитие приступа стабильной стенокардии.

Почти 70% больных стабильной стенокардией составляют мужчины (среди возрастной группы моложе 50 лет этот процент еще выше). Стабильная стенокардия у мужчин проявляется обычно в возрасте 50-60 лет, у женщин — в 65-75 лет.

Стабильная стенокардия

Стабильная стенокардия

Причины нестабильной стенокардии

Главной причиной стабильной стенокардии является атеросклеротическое поражение сосудов сердца, приводящее к их выраженному стенозу (у 90-97% больных). Для развития приступа стабильной стенокардии утрата просвета коронарных артерий должна составлять более 50-75%.

К резкому уменьшению кровоснабжения сердечной мышцы может приводить длительный спазм на уровне мелких интрамиокардиальных венечных сосудов, связанный с локальной гиперчувствительностью гладкомышечных клеток сосудистой стенки к различным стимулам и изменению тонуса вегетативной нервной системы. У больных пожилого возраста ангинозный приступ может рефлекторно сопровождать приступы желчнокаменной болезни, панкреатита, скользящие грыжи пищевода, опухоль кардиального отдела желудка.

Стабильная стенокардия может развиваться при ревматоидном поражении соединительной ткани, дистрофии коронарных артерий при амилоидозе, относительной коронарной недостаточности, обусловленной аортальным стенозом или гипертрофической кардиомиопатией.

Спровоцировать приступ стабильной стенокардии может обильная еда, холодная ветреная погода, стресс. К факторам риска развития атеросклероза коронарных артерий и стабильной стенокардии также можно отнести артериальную гипертензию, гиперхолестеринемию и ожирение, сахарный диабет, генетическую предрасположенность, табакокурение, гиподинамию, у женщин – преждевременную менопаузу, длительный прием КОК. Чем более выражена патология коронарных артерий, тем ниже порог развития приступа стабильной стенокардии в ответ на провоцирующие факторы.

В большинстве случаев причиной стенокардии напряжения служит атеросклероз венечных артерий. Доказано, что несоответствие между потребностью сердечной мышцы в кислороде и его доставкой возникает при атеросклеротическом сужении просвета коронарных артерий на 50-75%. Клинически это проявляется возникновением приступов стенокардии напряжения.

К другим потенциально возможным этиологическим факторам стенокардии напряжения относят гипертрофическую кардиомиопатию, первичную легочную гипертензию, тяжелую артериальную гипертензию, коронароспазм, стеноз устья аорты, аортальную недостаточность, врожденные аномалии коронарных артерий, коронариты. Острый коронаротромбоз также может вызывать приступ стенокардии в случае частичного или преходящего препятствия кровотоку, однако обычно данное состояние сопровождается развитием инфаркта миокарда.

Факторами риска развития стенокардии напряжения являются возраст, курение, семейный анамнез, гиподинамия и ожирение, менопауза, сахарный диабет. Тяжелая анемия или гипоксия могут усугублять течение стенокардии напряжения. Непосредственными производящими причинами, провоцирующими приступ стенокардии напряжения, могут служить физические нагрузки, эмоциональные волнения, обильный прием пищи, перепады температуры, резкая смена погодных условий и др.

Основной причиной нестабильной стенокардии является ишемическая болезнь сердца, вызванная накоплением на стенках коронарных артерий атеросклеротических отложений. В результате подобных патологических изменений артерии сужаются и становятся более жесткими.

060-1

При нестабильной стенокардии принимаются во внимание факторы риска, являющиеся общими для всех сердечно-сосудистых заболеваний:

  • Сахарный диабет
  • Повышенный вес тела
  • Семейная история болезней сердца
  • Высокое артериальное давление
  • Высокий уровень холестерина и липопротеинов низкой плотности
  • Низкий уровень липопротеинов высокой плотности
  • Ведение сидячего образа жизни
  • Наличие вредных привычек
  • Чрезмерная физическая нагрузка
  • Хроническое недосыпание

Если у больного определяется стабильная стенокардия, то под воздействием вышеприведенных факторов воздействия она может перейти в нестабильную форму.

Мужчины старше 45 лет и женщины старше 55 лет с большей вероятностью заболевают нестабильной стенокардией.

Патогенез

В патогенезе стенокардии напряжения первостепенную играют роль изменения артериального тонуса и эндотелиальная дисфункция коронарных сосудов. Под влиянием напряжения или стресса происходит вазоконстрикция, вызывающая резкую ишемию миокарда. Обычно уровень нагрузки, в ответ на который развивается ишемия и приступ стенокардии напряжения, относительно предсказуем.

Ишемия миокарда сопровождается нарушением сократительной функции участка сердечной мышцы, изменением протекания в нем электрических и биохимических процессов. Дефицит кислорода приводит к переходу клеток на анаэробный тип окисления: накоплению лактата, уменьшению внутриклеточного pH, истощению энергетического запаса в кардиомиоцитах. На клеточном уровне происходит увеличение концентрации внутриклеточного натрия и потеря ионов калия. Преходящая ишемия миокарда клинически выражается в возникновении приступа стенокардии напряжения; при продолжительной ишемии развиваются необратимые изменения – некроз (инфаркт) ишемизированного участка миокарда.

Считается, что образование интракоронарного тромба объясняет патогенез у большинства пациентов с нестабильной стенокардией. В отличие от ИМ с повышением уровня ST-сегмента, при котором тромб обычно был окклюзионным, тромб при нестабильной стенокардии не приводил к полной окклюзии коронарных артерий, по крайней мере у 80%-90% больных.

Формирование тромбов при нестабильной стенокардии

Основные механизмы развития нестабильной стенокардии — интракоронарное тромбообразование.и комплексное поражение (изъязвленная или разрушенная бляшка), которые обнаруживаются у 50%-80% случаев заболевания.

Результаты ангиоскопических исследований указывают на то, что внутрикоронарный тромб или желтый налет обнаруживается у большинства больных с нестабильной стенокардией, тогда как подобные случаи со стабильной стенокардией довольно редки.

Тромб при нестабильной стенокардии характеризуется серовато-белым окрасом и предположительно насыщен тромбоцитами, тогда как при ИМ он чаще бывает красным и в нем преобладают эритроциты. Также образование тромбов на трещинной или эрозированной бляшке является наиболее распространенным патофизиологическим механизмом при нестабильной стенокардии, особенно когда речь идет об острых болевых ощущениях.

Другие патогенные механизмы развития нестабильной стенокардии

Воспаление играет важную роль в разрыве атеросклеротических бляшек, и оно способствует дестабилизации волокнистой структуры так называемых уязвимых бляшек путем секреции матричных металлопротеиназ. Одной из трудностей с пониманием роли воспаления является взаимосвязь между образованием тромбов и воспалением.

Тканевой фактор чаще встречается у нестабильных против стабильных бляшек, при этом гистологические исследования доказывают сильную связь между инфильтрацией макрофагов и локализацией тканевого фактора.

Локальное выражение тканевого фактора макрофагами может привести к активации каскада коагуляции. Кроме того, активация тромбоцитов может привести к воспалительным реакциям в месте поражения сосудов. [2 — Liuzzo GBiasucci LMGallimore JR et al.

Еще одним связующим звеном между воспалением и тромбозом может быть липопротеин (а). Недавние исследования показывают, что липопротеин (а), который считается атеросклеротическим и тромбогенным фактором, локализуется в богатых макрофагами областях, а также в нестабильных бляшках.

В общем, патогенез коронарного заболевания напрямую связан с медленным или быстрым прогрессированием атеросклероза. С другой стороны, ишемические механизмы отражают дисбаланс между миокардиальным кровоснабжением и потреблением кислорода.

При нестабильной стенокардии кратковременное снижение кровоснабжения или даже небольшое увеличение потребности в миокарде в присутствии нового значительного поражения могут ускорить ишемические проявления заболевания, а именно НС, путем изменения этого баланса.

Переходное снижение питания, связанное с образованием внутрикоронарного тромба со спонтанным лизисом или эмболизацией, также может привести к появлению загрудинной боли в покое. Активированные тромбоциты высвобождают несколько вазоактивных веществ, которые при наличии эндотелиальной дисфункции (нарушенной вазодилатации) могут приводить к вазоконстрикции на дистальном участке и кратковременному снижению кровотока.

Классификация стабильной стенокардии

В зависимости от уровня переносимой нагрузки выделяют 4 функциональных класса стабильной стенокардии.

К I классу стабильной стенокардии относятся легкие формы с начальными проявлениями заболевания. Ангинозные приступы возникают редко, только при длительном и чрезмерном физическом усилии и исчезают при прекращении или замедлении темпа нагрузки. Обычные нагрузки (ходьба со скоростью 5 км/ ч) переносятся хорошо и дискомфорта не вызывают.

Для II класса стабильной стенокардии характерно развитие приступов при быстром темпе ходьбы на расстояние {amp}gt;500 м и при подъеме более чем на 1 этаж (особенно в утренние часы, в холодную и ветреную погоду, после приема пищи, при эмоциональном стрессе). Боль не купируется прекращением нагрузки. Скорость ходьбы ограничена до 4 км/ч.

III класс проявляется выраженным снижением физической активности, появлением приступов загрудинной боли при обычной ходьбе на расстояние

Больные с IV функциональным классом относятся к наиболее тяжелой группе и не способны выполнить минимальную физическую работу без развития приступа. Симптомы стабильной стенокардии развиваются при медленной ходьбе менее чем на 100 м, вставании со стула, надевании обуви, даже в состоянии покоя.

В кардиологии выделяют следующие формы стенокардии напряжения: впервые возникшую, стабильную и прогрессирующую. О впервые возникшей стенокардии напряжения говорят в том случае, если с момента первого болевого приступа прошло не более одного месяца. Течение впервые возникшей стенокардии может быть вариабельным: она может регрессировать (исчезнуть) или перейти в стабильную стенокардию. Нередко впервые возникшая стенокардия напряжения является предвестником острого инфаркта миокарда.

При более длительном сроке существования стенокардии напряжения ее расценивают как стабильную (устойчивую) стенокардию. Стабильная стенокардия характеризуется стереотипной реакцией пациента на нагрузку одной и той же величины. Течение данного вида стенокардии может быть стабильным на протяжении нескольких лет. Нестабильная стенокардия отличается увеличением частоты, тяжести и продолжительности приступов, развивающихся при выполнении обычной для пациента нагрузки.

С учетом переносимости нагрузки выделяют IV функциональных класса (ФК) стенокардии напряжения:

I ФК – обычная нагрузка переносится хорошо. Приступы стенокардии напряжения развиваются только при чрезмерных, непривычных нагрузках (напряженной или длительной физической активности: например, быстрой ходьбе, подъеме на лестницу и т. д.).

II ФК – характеризуется ограничением физической активности. Приступы стенокардии напряжения может спровоцировать ходьба на расстояние более 500 м, подъем по лестнице выше одного этажа, эмоциональное возбуждение, холодная или ветряная погода.

III ФК – переносимость физической нагрузки значительно ограничена. Приступы стенокардии напряжения вызываются ходьбой в обычном темпе по ровной поверхности на расстояние 100-500 м или подъемом на один лестничный пролет.

IV ФК – физическая активность резко ограничена. Приступы стенокардии напряжения возникают при любой, даже минимальной нагрузке или в покое.

Симптомы проявления

  • приступообразная боль локализуется за грудиной или (реже) слева от нее;
  • боль носит сжимающий или давящий характер;
  • типична иррадиация в левую руку, левую лопатку;
  • возникновение боли имеет четкую связь с физическим напряжением;
  • нитроглицерин быстро купирует приступ боли;
  • продолжительность ангинозного приступа обычно колеблется в пределах 2-5 мин, реже затягивается до 15-30 мин. Затяжные (до 30 мин) приступы должны рассматриваться как характерные для инфаркта миокарда.

— латентная стенокардия — ангинозные приступы возникают только при чрезмерной физической нагрузке;

— ангинозная боль возникает при ходьбе по ровному месту в обычном темпе на расстояние не менее 500 м и при подъеме более чем на один этаж лестницы;

— приступы стенокардии вызывает ходьба по ровному месту и в обычном темпе на расстояние 250-500 м, подъем по лестнице на один этаж;

— больные не могут выполнить какую-либо физическую нагрузку (даже минимальную) без возникновения ангинозной боли; приступы стенокардии возникают и в состоянии покоя.

Диагностике стенокардии помогает ЭКГ-исследование (появление признаков ишемии миокарда в виде смещения сегмента ST и инверсии зубца Т). Однако следует иметь в виду, что эти изменения ЭКГ регистрируются далеко не всегда (даже при исследовании во время приступа).

Дифференцировать стенокардию следует с целым рядом синдромно сходных заболеваний (нейроциркуляторная дистония кардиального типа, стеноз устья аорты, митральный стеноз, пролапс митрального клапана, гипертрофическая миокардиопатия неспецифический аортоартериит, болевые формы миокардита, перикардит, алкогольная тиреотоксическая и некоторые другие формы дистрофий миокарда, остеохондроз шейно-грудного отдела позвоночника, опоясывающий лишай, левосторонний плеврит, заболевания пищевода и желудка, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и др.).

Обычно приступ стенокардии купируется приемом под язык таблетки (05 мг) или 2-3 капель (на кусочке сахара) 1% спиртового раствора нитроглицерина. Если в течение 5 мин приступ не устраняется, прием нитроглицерина повторяют.

Методом выбора является нейролептональгезия (сочетание фентанила с дроперидолом). Клиника неотложной терапии Московского НИИ СП им. Н. В. Склифосовского рекомендует следующую тактику лечения ангинозного статуса.

В остальных случаях первоначальная доза составляет 2 мл (0,1 мг) Доза дролеридола зависит от исходного артериального давления: при систолическом АД до 100 мм рт. ст. — 1 мл (25 мг), до 120 мм рт. ст. — 2 мл 5 мг), до 160 мм рт. ст. -3 мл (7,5 мг), свыше 160 мм рт. ст. — 4 мл (10 мг).

Препараты разводят в 10-20 мл 5% раствора глюкозы или 0,9% раствора натрия хлорида и вводят медленно (из расчета 1 мл фентанила за 2 мин). Обезболивающий эффект проявляется уже с первых минут введения препарата и резко усиливается через 3-7 мин (на высоте действия фентанила), затем присоединяется потенцирующее действие дролеридола, и наступает легкий сон.

Следует иметь в виду, что фентанил угнетает дыхание, поэтому необходимо следить за частотой и ритмом дыхания. При дыхательной депрессии необходимо путем команд больному («вдох-выдох») стимулировать дыхание.

В случае отсутствия полного обезболивающего эффекта и при отсутствии признаков угнетения дыхания дополнительно вводят 1 мл фентанила и 1-2 мл дроперидола (если нет гипотонии), а для усиления седативного эффекта — 2 мл (10 мг) седуксена внутривенно.

Нейролептоанальгезия применяется при отеке легких с болевым синдромом, а также при артериальной гипертензии.

  • морфин гидрохлорид в дозе 5-10 мг (0,5-1 мл 1% раствора), может быть применен при упорном болевом синдроме у молодых мужчин, склонных к употреблению алкоголя, а также при сердечной астме, протекающей без гипотонии:
  • промедол в дозе 10—20 мг (1 мл 1-2% раствора), используется для лиц старше 60 лет, при бронхообструктивном синдроме, брадикардии, когда нежелательно введение атропина;
  • дипидолор в дозе 7,5-15 мг (1-2 мл 0,75% раствора), заменяет другие морфиноподобные препараты при их непереносимости (при отсутствии гипотонии);
  • фортран в дозе 30-60 мг (1-2 мл 3% раствора), применяют при болевом синдроме, протекающем с гипотонией (противопоказан при гипертензии в большом и малом круге кровообращения).

При отсутствии эффекта от медикаментозного лечения ангинозного приступа используют закисно-кислородный наркоз (сначала ингаляция чистого кислорода в течение 3 мин, затем вдыхание смеси, состоящей из 80% закиси азота и 20% кислорода;

После купирования затянувшегося ангинозного приступа больной должен быть срочно госпитализирован в блок интенсивной терапии (рис. 2, а) инфарктного отделения (доставка осуществляется кардиологической бригадой СП или бригадой интенсивной терапии).

Продолжительность заболевания колеблется от нескольких часов (иногда минут) до одного месяца. Ангинозные боли возникают нередко без предвестников при нормальном самочувствии (субъективно) больного в связи с физическим или эмоциональным напряжением (редко — в покое).

Заболевают часто мужчины 30-50-летнего возраста. Загрудинная локализация боли приводит во многих случаях больного, еще незнакомого с проявлениями ишемической болезни сердца, к ложному выводу об отсутствии связи этой боли с сердечным заболеванием и вследствие этого к запоздалому обращению за медицинской помощью.

На ЭКГ, как правило, регистрируются смещения сегмента ST, зубца Т, а также нарушение ритма и проводимости (в случае отсутствия приступа изменения ЭКГ могут отсутствовать). При коронарографии выявляют локальные проксимальные стенозы одной коронарной артерии (у части больных изменений не находят).

  • инфаркт миокарда;
  • внезапная коронарная смерть;
  • прогрессирующая стенокардия;
  • спонтанная стенокардия;
  • стабильная стенокардия напряжения;
  • регрессия симптомов.

Частота возникновения инфаркта миокарда достигает, по некоторым данным. 35%. Однако чаще нестабильная стенокардия этой формы переходит в стабильную. По данным нашей клиники, впервые возникшая стенокардия напряжения предшествовала инфаркту миокарда в 1/3 случаев, а внезапной коронарной смерти — почти в половине случаев.

Впервые возникшая стенокардия напряжения требует дифференциальной диагностики со следующими заболеваниями: нейроциркуляторная дистония кардиального типа, болевой вариант инфекционного миокардита, острый сухой (фибринозный) перикардит, инфаркт миокарда. ТЭЛА.

У больных нейроциркуляторной дистонией кардиального (или смешанного) типа боли локализуются справа от грудины, носят ноющий или. колющий характер, не иррадиируют, не связаны с физической нагрузкой, не купируются нитроглицерином, границы сердца нормальные, тоны ясные, звучные, АД нормальное (не выше 140/90) ЭКГ — без изменений.

У больных инфекционным миокардитом тупые, ноющие, иногда давящие боли постоянного характера без иррадиации локализуются слева от грудины; имеется связь заболевания с инфекцией (чаще — ОРЗ, грипп, фарингит, ангина).

Могут быть нарушения ритма и проводимости; границы сердца нередко умеренно расширены, тоны приглушены, часто — систолический шум на верхушке сердца. На ЭКГ чаще диффузные (редко -очаговые) изменения миокарда (изменения зубца Т, сегмента ST, увеличение ОТ и др.).

При остром сухом (фибринозном) перикардите боль локализуется за грудиной, связана с актом дыхания, может иррадиировать в эпигастральную область (реже — в другие области); имеется связь с инфекцией (чаще — респираторной, вирусной).

Температура тела повышена. Границы сердца, как правило, не изменены, тоны достаточной звучности (если это не миоперикардит), выслушивается шум трения перикарда (обычно довольно звучный и стойкий). На ЭКГ в типичных случаях регистрируется конкордатный подъем сегмента ST в острой фазе заболевания с последующим смещением его к изоэлектрическому уровню и формированием отрицательного зубца Т (нормализация ЭКГ происходит через 3-4 недели и более).

ТЭЛА также сопровождается болевым синдромом. Боль локализуется в верхней части грудины, связана с актом дыхания не иррадиирует, сопровождается одышкой, бледной синюшностью, кровохарканьем (не обязательно) у ряда больных — обмороком.

При обследовании часто можно обнаружить признаки тромбофлебита или флеботромбоза, акцент II тона на легочной артерии, шум трения плевры, на ЭКГ — перегрузка правых отделов сердца (смещение сегмента ST в III. V1-2 без патологического зубца Q и др.).

Болевой синдром при инфаркте миокарда характеризуется выраженной интенсивностью и продолжительностью (более 30 мин), боль сжимающая, давящая, жгучая, имеет загрудинную локализацию, довольно широкую (чаще левостороннюю) иррадиацию, не купируется нитроглицерином.

АД вначале кратковременно повышается (не всегда), затем понижается; I тон ослаблен, может быть ритм галопа, появляется систолический шум на верхушке (из-за дисфункции сосочковых мышц). Температура повышается на 2-й день заболевания.

Среди заболеваний, требующих дифференциальной диагностики, следует иметь в виду межреберную невралгию и остеохондроз. Однако боль при этом локализируется не за грудиной, а в левой половине грудной клетки, зависит от положения тела (усиливается при поворотах, физической нагрузке, в положении лежа), купируется анальгетиками (но не нитроглицерином);

Проявления стенокардии напряжения варьируют от неопределенного дискомфорта за грудиной до интенсивной и нарастающей боли в области сердца. Классический приступ стенокардии напряжения длится в среднем около 2-5 мин., имеет четкое начало и окончание, купируется вслед за прекращением действия провоцирующего фактора или приемом нитроглицерина. Боль при стенокардии напряжения обычно локализуется за грудиной или в эпигастрии, иррадиирует в челюсть, лопатку, левую руку, шею. Чем тяжелее приступ стенокардии, тем обширнее зона иррадиации боли. Характер боли описывается пациентами как давящий, сжимающий, режущий, жгучий.

Приступ стенокардии напряжения может сопровождаться внезапной слабостью, одышкой, тахикардией, аритмиями, холодным потом, повышением или снижением АД. В период между приступами физическое состояние и самочувствие пациента обычно нормальное. Приступ стенокардии напряжения может развиваться по атипичному варианту – с неприятными ощущениями в животе, отрыжкой, тошнота, рвотой, метеоризмом.

По локализации боли выделяют следующие формы стенокардии напряжения: загрудинно-болевую, прекардиальную, леворучную, леволопаточную, нижнечелюстную, верхнепозвоночную, ушную, гортанно-глоточную, абдоминальную. Неспецифическими симптомами стенокардии напряжения могут служить различного рода вегетативные реакции: бледность кожи, сухость во рту, учащенные позывы на мочеиспускание.

Частота возникновение приступов при стенокардии напряжения различна – от нескольких в день до разовых эпизодов с промежутками в несколько недель или месяцев. При развитии достаточного коллатерального коронарного кровотока возможно уменьшение числа приступов или их исчезновение (например, при сопутствующем заболевании, ограничивающем активность больного). В дальнейшем к стенокардии напряжения может присоединиться стенокардия покоя.

Приступая к лечению стенокардии напряжения, необходимо максимальное устранение всех провоцирующих факторов. При болевом приступе наиболее эффективным является прием нитроглицерина сублингвально. В плановом порядке, для предотвращения эпизодов ишемии назначаются нитраты пролонгированного действия (изосорбида динитрат, изосорбида мононитрат, нитроглицериновый пластырь или мазь), антиагреганты (ацетилсалициловая кислота), b-адреноблокаторы (атенолол, бетаксолол, метопролол), блокаторы кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем).

Если симптомы стенокардии напряжения сохраняются, несмотря на медикаментозную терапию, или по данным ангиографии имеется высокий риск летального исхода, выбор делается в пользу хирургической тактики. При стенокардии напряжения возможно проведение эндоваскулярной ангиопластики и стентирования коронарных артерий, аортокоронарного шунтирования, маммарокоронарного шунтирования.

Эффективность кардиохирургического вмешательства при стенокардии напряжения составляет 90-95%. Возможными осложнениями служат рестенозы, возобновление стенокардии, инфаркт миокарда.

Стабильная стенокардия проявляется возникновением ангинозных приступов во время ходьбы, физического усилия или сильного эмоционального напряжения. Больные стабильной стенокардией обычно предъявляют жалобы на неприятные ощущения в груди (тяжесть, давление, удушье) или явную боль за грудиной, имеющую сжимающий, распирающий, давящий или жгучий характер. Боль иррадиирует в левое плечо и руку, межлопаточную область, нижнюю челюсть, область эпигастрия, реже — в обе стороны грудной клетки, задние отделы шеи, ниже пупка.

Во время приступа стабильной стенокардии больны не могут вздохнуть полной грудью, обычно прижимают к грудине ладонь или кулак, стараются замедлить темп движения, замереть, принять положение стоя или сидя. Болевой синдром сопровождается чувством «страха смерти», быстрой утомляемостью, потоотделением, тошнотой, рвотой, повышением АД (реже гипотонией), учащением сердечного ритма (тахикардией).

Приступ стабильной стенокардии постепенно нарастает, продолжается от 1 до 10-15 мин и быстро стихает после прекращения нагрузки или приема нитроглицерина (обычно в течение 5 минут). Если болевой приступ затянулся свыше 15-20 минут, следует предположить его перерастание в инфаркт миокарда. У молодых пациентов иногда проявляется феномен «прохождения через боль», при котором боль уменьшается или исчезает при увеличении интенсивности нагрузки из-за лабильности тонуса сосудов.

Диагностика

Проводятся различные лабораторные исследования, среди которых чаще всего используются для определения нестабильной стенокардии следующие:

  • Стандартная в 12 отведениях электрокардиография
  • Последовательный анализ сердечных биомаркеров (например, креатинкиназы, тропонина, миоглобина и пр.)
  • Полный анализ крови с определением уровня гемоглобина
  • Биохимический анализ сыворотки крови (включая магний и калий)
  • Липидная панель

Коронарная ангиография помогает визуализировать суженные артерии или места закупорки. Это один из самых распространенных тестов, который используют для диагностики нестабильной стенокардии.

Другие методы, которые могут быть полезны в оценке больных с предположительной НС, включают следующее:

  • Уровень креатинина
  • Физическое тестирование больного в стабильном состоянии
  • Рентгенография грудной клетки
  • Эхокардиография
  • Компьютерная томографическая ангиография
  • Магнитно-резонансная ангиография
  • Однофотонная эмиссионная компьютерная томография
  • Магнитно-резонансная томография
  • Перфузионная визуализация миокарда

При появлении любых повторяющихся болей в области груди следует обратиться к кардиологу, чтобы не допустить тяжелых последствий заболевания. Обычно при выявлении признаков нестабильной стенокардии больного срочно госпитализируют.

Нередко это происходит после вызова на дом бригады «скорой», врачи которой проводят ЭКГ. По данным ЭКГ уже можно поставить предварительный дифференциальный диагноз с другими сердечными заболеваниями.

  • снижение или подъем ST-сегмента;
  • отрицательные зубцы Т в грудных отведениях;
  • высокие коронарные зубцы;
  • чрезвычайно редко ЭКГ остается в пределах нормы.

Когда человек уже находится в стационаре и ему проведено экстренное купирование симптомов заболевания медикаментозным путем, выполняются и другие методы диагностики:

  1. Суточное мониторирование ЭКГ. Обнаруживает эпизоды преходящей стенокардии, которая связана с болью или протекает без таковой, устанавливает ее длительность и частоту каждого эпизода. 
  2. Общий анализ крови. Выявляется умеренный лейкоцитоз, несколько повышенный или нормальный уровень кардио специфических ферментов. Если повышен показатель тропонина Т, то это считается маркером нестабильной стенокардии, а его конкретный показатель определяет прогноз в отношении риска инфаркта миокарда.
  3. УЗИ сердца. Выявляется уменьшение подвижности участков миокарда, подверженных ишемии, которые исчезают после прекращения приступа стенокардии.
  4. Сцинтиграфия сердца. Позволяет достоверно отличить нестабильную стенокардию от инфаркта миокарда, поэтому данный метод остро необходим при неубедительности данных лабораторной диагностики и ЭКГ.
  5. Коронарная ангиография. Проводится для уточнения функций желудочков, для анализа степени и распространенности атеросклероза коронарных артерий. Как правило, при любом типе стенокардии атеросклероз распространяется примерно одинаково, но при первично возникшей нестабильной стенокардии диагностируются локальные поражения одного сосуда, чаще бляшки выявляются в области передней нисходящей артерии. Данный метод обследования проводится только в стационаре после стабилизации состояния человека, преимущественно, в ходе выполнения аортокоронарного шунтирования.

При типичном проявлении стабильной стенокардии диагноз в 75 % случаев можно установить исходя из анамнеза, данных осмотра, аускультации и ЭКГ. Основной критерий – четкая связь болевого синдрома с ходьбой, физической нагрузкой, эмоциональными переживаниями и исчезновение в покое или после приема нитроглицерина.

Изменения на ЭКГ в состоянии покоя у большинства больных стабильной стенокардией не отмечаются; на ЭКГ, выполненной во время ангинозного приступа, признаком острой ишемии является снижение сегмента ST, уплощение или инверсия зубца T во многих грудных отведениях, нарушение сердечного ритма. При сомнении в диагнозе стабильной стенокардии проводят суточное мониторирование ЭКГ, выявляющее чередование болевых и безболевых эпизодов ишемии миокарда и определяющее длительность ишемических изменений.

Велоэргометрия и тредмил-тест позволяют оценить уровень переносимой физической нагрузки без развития приступа с одновременной регистрацией ЧСС и ЭКГ, измерением АД. Критерием положительной нагрузочной пробы при ВЭМ является смещение сегмента ST более 1 мм, продолжительностью более 0,08 с или развитие приступа стабильной стенокардии. При невозможности выполнения ВЭМ и тредмил-теста проводится чреспищеводная электрокардиостимуляция (ЧПЭКС) с целью искусственного увеличения ЧСС и провокации ангинозного приступа.

ЭхоКГ в покое используют для дифференциальной диагностики боли при стабильной стенокардии с болью в груди некоронарного генеза. Более информативная и чувствительная стресс-ЭхоКГ выявляет ишемические нарушения, локальные участки акинезии миокарда желудочка, гипокинезии и дискинезии, которых не было в покое.

Перфузионная сцинтиграфия миокарда (с Tl-201 или Tc-99), дополненная физической нагрузкой или фармакологической пробой, проводится для оценки кровоснабжения миокарда, выявления недостаточно перфузируемых участков, степени поражения коронарных артерий.

Клинико-лабораторная диагностика стабильной стенокардии больше имеет вспомогательное значение: определение гематокрита, уровней глюкозы, общего холестерина, ЛПНП и ЛПВП, ЛДГ, АСТ И АЛТ, креатинина, Т3, Т4, ТТГ важно для выявления сопутствующей патологии, факторов риска, исключения других причин болевого синдрома.

Диагностическая КТ-коронарография является эталонным методом диагностики состояния коронарного русла: позволяет определить тип кровоснабжения миокарда, наличие коронарного атеросклероза, оценить тяжесть стенозов, выявить аномальную анатомию коронарных артерий, определиться в выборе метода лечения стабильной стенокардии.

Диагноз стенокардии напряжения может быть поставлен кардиологом на основании анализа жалоб, клинико-лабораторного и инструментального обследования. Наиболее информативным методом диагностики стенокардии напряжения является ЭКГ, снятая во время приступа. В этот период можно зафиксировать смещения ST-сегмента вверх (при субэндокардиальной ишемии) или вниз (при трансмуральной ишемии). Для провокации ишемии используются нагрузочные пробы: тредмил тест, велоэргометрия, холодовая проба, ишемический тест, проба с атропином, ЧПЭКС. С помощью холтеровского мониторирования ЭКГ обнаруживаются болевые и безболевые эпизоды ишемии миокарда, возможные нарушения сердечного ритма в течение суток.

В процессе ЭхоКГ производится оценка сократительной способности миокарда, исключается другая сердечная патология. Проведение стресс-ЭхоКГ необходимо для оценки ишемического ответа миокарда на стрессовое воздействие и оценки подвижности левого желудочка. Биохимический анализ крови (холестерин, липопротеиды и др.) могут указывать на атеросклеротическое поражение сосудов.

Коронарография (КТ- коронарография, мультиспиральная КТ- коронарография) позволяет выявить локализацию и степень сужения артерий сердца, определить показания к оперативному лечению стенокардии напряжения. Достоверным методом выявления ИБС является ПЭТ сердца. Стенокардию напряжения необходимо отличать от гастроэзофагеального рефлюкса, язвенной болезни желудка, пневмоторакса, плевропневмонии, ТЭЛА, межреберной невралгии, перикардита, пороков сердца, мерцательной аритмии, других видов стенокардии.

Методы лечения

Лечение выполняется только в больнице после госпитализации. При высоком риске развития инфаркта миокарда и коронарной смерти человека сразу располагают в отделении интенсивной терапии или реанимации. Выписать больного могут только по истечении двух недель бесприступного состояния и при низком риске развития инфаркта.

Лечение должно основываться на достижении таких задач: восстановление проходимости артерий, уменьшение болевого синдрома, недопущение основного осложнения — инфаркта миокарда, реабилитация и улучшение качества жизни человека.

Консервативное лечение может включать такие средства:

  1. Антикоагулянты — нефракционированный гепарин для недопущения тромбоза сосудов.
  2. Антитромболитики для разжижения крови и профилактики ее сгущения (Аспирин, Кардиомагнил, Клопидогрель).
  3. Нитраты для устранения болевого синдрома в виде таблеток или внутривенных инъекций (Нитроглицерин, Перлинганит). Такие лекарства противопоказаны при наличии инсультов в анамнезе, при пониженном давлении, глаукоме.
  4. Антагонисты кальция при брадикардии, вариантной стенокардии, прогрессирующей стенокардии напряжения, при наличии тяжелых системных заболеваний и запущенного атеросклероза (Нифедипин, Ломир).
  5. Бета-блокаторы для устранения ишемии сердечной мышцы, снижения области повреждения сосудов, оказания противоаритмического действия (Беталок, Индерал, Анаприлин).
  6. Метаболическая терапия для ускорения обменных процессов в миокарде (Предуктал, Триметазидин).
  7. Гиполипидемические препараты (Максепа, Крестор).

После стабилизации состояния лечение может оставаться следующим: Аспирин в сочетании с нитратами или бета-блокаторами. Примерно к 15-20 дню терапии больным выполняется исследование на беговой дорожке или велоэргометрия для выявления переносимости физической нагрузки.

Если заболевание плохо реагирует на консервативную терапию, а приступы продолжают возникать в течение 2-3 суток, в экстренном порядке больному делают ангиографию коронарных сосудов и решают вопрос о проведении операции. Основными показаниями к операции являются:

  • стеноз левой коронарной артерии более, чем на 50%;
  • атеросклероз двух ветвей коронарных артерий и поражение передней межжелудочковой ветви;
  • стеноз двух или трех артерий на 35-45% в сочетании с нарушением фракции выброса левого желудочка.

Среди операций применяются интракоронарное протезирование внутрисосудистыми протезами, чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика, аортокоронарное шунтирование. Летальность при данных типах хирургических вмешательств составляет до 1,8%, постоперационные инфаркты миокарда возникают у 5-8% больных, но у 80% наблюдается значительное улучшение состояния, а у 2/3 из них полностью проходят симптомы стенокардии.

Использование народных средств в остром периоде нестабильной стенокардии недопустимо. Затягивание с интенсивной терапией или операцией приведет к печальным последствиям, поэтому следует сразу направиться в стационар до стабилизации здоровья.

  1. Перед каждым приемом пищи нужно кушать корку лимона так, чтобы за день израсходовать 2 корки. Уже через неделю стенокардия проходит, здоровье сердца улучшается.
  2. Смешать в банке сок алоэ, лимона и мед в равных частях. Оставить напиток в холодильнике на сутки, затем пить по столовой ложке трижды в день до еды месяц.
  3. Соединить по 0,5 литра меда и водки, нагреть на плите до ровной массы, но не кипятить. Отдельно приготовить сбор из чайной ложки сушеницы болотной, пустырника, ромашки, корня валерианы, спорыша, залить травы литром кипятка. Настоять средство час, процедить, соединить с медово-водочной смесью. Принимать по столовой ложке утром и вечером до окончания средства.
  4. Ежедневно нужно втирать в область груди пихтовое масло (примерно 5-6 капель) на протяжении месяца раз в день.

Больному при нестабильной стенокардии следует соблюдать такие рекомендации:

  1. снижать массу тела, правильно питаться;
  2. уменьшать показатели холестерина в крови;
  3. проводить физические тренировки 2-3 раза в неделю строго по указаниям врача и с контролем частоты сердечных сокращений;
  4. наблюдаться у кардиолога или терапевта согласно указанному ими графику.

Питание при нестабильной стенокардии должно быть направлено на уменьшение холестерина. Для этого жирная животная пища ограничивается. Также следует отказаться от пересоленной и острой еды, продуктов, которые способствуют вздутию живота, подъему диафрагмы.

Лечение нестабильной стенокардии зависит от тяжести состояния. Чаще всего при терапии НС подбирают тактику воздействия с целью:

  • Снижения потребности миокарда в кислороде
  • Улучшения кровоснабжения миокарда
  • Оценки риска развития прогрессирования заболевания миокарда или осложнений, связанных с лечением.

Больные с нестабильной стенокардией должны проходить лечение в больнице с непрерывным контролем телеметрии. Делается внутривенный доступ и обеспечивается дополнительное поступление кислорода, особенно если отмечаются признаки десатурации.

В критических случаях, когда крайне выражены клинические симптомы НС, используется метод первичного лечения инвазивным (хирургическим) или консервативным (медицинским) способом.

В лечении нестабильной стенокардии используют следующие препараты:

  • Антиагреганты (аспирин, клопидогрель)
  • Липидоснижающие статиновые препараты (симвастатин, аторвастатин, питавастатин и правастатин)
  • Сердечно-сосудистые антиагреганты (тирофибан, эптифибатид и абциксимаб)
  • Бета-блокаторы (атенолол, метопролол, эсмолол, надолол и пропранолол)
  • Антикоагулянты (гепарин, низкомолекулярный гепарин или эноксапарин, далтепарин и тинзапарин)
  • Ингибиторы тромбина (бивалирудин, лепирудин, десирудин и аргатробан)
  • Нитраты (нитроглицерин IV)
  • Блокаторы кальциевых каналов (дилтиазем, верапамил или нифедипин)
  • Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (каптоприл, лизиноприл, эналаприл и рамиприл)

Дополнительно рекомендуется диета с низким содержанием холестерина и насыщенных жиров. Ограничение натрия назначается больным с сердечной недостаточностью или гипертонией.

Целью лечения стабильной стенокардии является уменьшение частоты и интенсивности приступов и снижение риска осложнений: инфаркта миокарда, сердечной недостаточности, внезапной смерти. В основе фармакологической терапии – назначение трех основных групп противоишемических препаратов: нитратов, b-адреноблокаторов и блокаторов медленных кальциевых каналов, снижающих потребность миокарда в кислороде.

Для быстрого купирования болевого приступа стабильной стенокардии применяют нитроглицерин сублингвально – таблетированные формы или спрей. Нитраты пролонгированного действия (изосорбида динитрат, пентаэритритила тетранитрат) назначаются для профилактики приступов стабильной стенокардии с частотой развития 1 раз в неделю.

При стабильной стенокардии целесообразно применение b-адреноблокаторов: неселективных (пропранолол, надолол), кардиоселективных (бисопролол, атенолол), вызывающих расширение периферических сосудов (карведилол). Эффективны в лечении стабильной стенокардии блокаторы кальциевых каналов — верапамил, нифедипин, их сочетание, а также ретардные формы. Обязательными средствами терапии стабильной стенокардии являются антиагреганты, гиполипидемические средства.

Оперативное лечение стабильной стенокардии заключается в реваскуляризации миокарда, и включает чрескожную ангиопластику (баллонную дилатацию) или стентирование суженного атеросклеротическим процессом участка венечной артерии; аортокоронарное шунтирование с созданием анастомоза между аортой и венечной артерией дистальнее места сужения.

Прогноз

Независимо от тяжести состояния, больному может потребоваться изменить свой образ жизни, причем с нацеленностью на длительную перспективу, что одновременно является профилактикой повторных приступов нестабильной стенокардии. Основными рекомендациями из этой области улучшения здоровья сердца являются:

  • Практикование здорового питания
  • Снижение стрессовых ситуаций
  • Уменьшение веса, особенно если отмечается его избыток
  • Отказ от курения, если имеется эта привычка

Коррекция образа жизни в большинстве случаев позволяет уменьшить риск развития стенокардии и сердечного приступа. При необходимости можно обсудить с врачом подходящие варианты физических упражнений во избежание гиподинамии.

Течение болезни во многом зависит от тяжести заболевания. Чем сильнее патологические проявления, тем выше риск развития различных осложнений, которые ухудшают прогностическое заключение. Если дополнительно у больного определяются сопутствующие заболевания по типу артериальной гипертонии или сахарного диабета, тогда также дается неблагоприятный прогноз.

Исследования показали, что существуют следующие значимые прогностические факторы для плохого исхода у пациентов с нестабильной стенокардией:

  • Присутствие в истории болезни плохой фракции выброса левого желудочка
  • Гемодинамическая нестабильность
  • Рецидивирующая стенокардия, несмотря на интенсивную антиишемическую терапию
  • Впервые возникшая или повторяющаяся митральная регургитация
  • Устойчивая желудочковая тахикардия

При своевременно начатом лечении нередко прогноз улучшается, особенно на фоне успешно выполненной реваскуляризации или катетеризации коронарных артерий.

Стабильная стенокардия на протяжении многих лет может не проявлять тенденции к прогрессированию. При правильном лечении и ведении таких больных кардиологом можно держать под контролем симптомы заболевания (купировать приступы и избегать их повторного развития). Прогноз стабильной стенокардии – относительно благоприятный, зависит от степени коронарной обструкции и количества пораженных коронарных артерий. Семилетняя выживаемость больных при адекватной терапии составляет 97%. При прогрессировании стабильной стенокардии повышается риск развития инфаркта миокарда и внезапной сердечной смерти.

Для профилактики стабильной стенокардии необходимо исключить факторы риска ИБС: ограничить употребление жиров, соли, сахара, снизить массу тела, прекратить курить. Также важно обеспечить нормализацию уровня АД и коррекцию нарушений углеводного обмена.

Наиболее благоприятен прогноз стабильной стенокардии напряжения; течение впервые возникшей стенокардии может быть непредсказуемым; при нестабильной стенокардии прогноз наиболее серьезный. Отягощающими моментами служат инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз, пожилой возраст, многососудистое поражение коронарных артерий, стеноз основного ствола левой венечной артерии, высокий функциональный класс стенокардии напряжения. Фатальный инфаркт миокарда развивается у 2-3% пациентов в год.

Профилактика стенокардии напряжения включает комплекс мер по устранению факторов риска: отказ от курения, снижение веса, соблюдение диеты, лечение артериальной гипертензии, профилактический прием назначенных препаратов. Пациентам со стенокардией напряжения необходимо своевременное обращение к кардиологу и кардиохирургу для решения вопроса о необходимости оперативного лечения ИБС.

Профилактические мероприятия — это, прежде всего, ликвидация факторов риска, которые влекут за собой развитие ишемической болезни сердца и атеросклероза. Для этого нужно соблюдать такие рекомендации:

  • отказаться от вредных привычек;
  • принимать алкоголь как можно реже в минимальных объемах, либо вовсе отказаться от него;
  • не допускать стрессов;
  • похудеть, если это необходимо, чтобы привести в норму индекс массы тела;
  • заниматься спортом, обязательно практикуя кардиотренировки;
  • строго следить за давлением, поддерживая его на нужном уровне;
  • правильно питаться;
  • не допускать высокого холестерина в крови.
Загрузка ...
Adblock detector