Медицинская документация: статус и виды

Формы медицинской документации

Согласно статье 1 Федерального закона от 24.12.1994 № 77-ФЗ «Об обязательном экземпляре документов» документ – это материальный носитель с зафиксированной на нем в любой форме информацией в виде текста, звукозаписи, изображения и (или) их сочетания, который имеет реквизиты, позволяющие его идентифицировать, и предназначен для передачи во времени и в пространстве в целях общественного использования и хранения.

Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» термина «медицинская документация» не раскрывает.

Однако, проанализировав ряд нормативно – правовых актов и энциклопедическую литературу, можно сформировать понятие «медицинская документация».

В соответствии с приказом Минздрава России от 22.01.2001 № 12 «О введении в действие отраслевого стандарта «термины и определения системы стандартизации в здравоохранении» медицинскими документами являются специальные формы документации, ведущиеся медицинским персоналом, в которых регламентируются действия, связанные с оказанием медицинских услуг.

В Медицинской энциклопедии под медицинской документацией подразумевается система документов установленной формы, предназначенных для регистрации данных лечебных, диагностических, профилактических, санитарно – гигиенических и других мероприятий, а также для их обобщения и анализа.

В общем и целом, при отсутствии термина, закрепленного в законодательном порядке, под медицинской документацией следует понимать систему медицинских документов установленной формы, которые ведут работники медицинских организаций, с целью регламентации их действий, связанных с диагностическими, лечебными, профилактическими, санитарно – гигиеническими и другими мероприятиями, а также с целью их обобщения и анализа.

Медицинская документация является основанием возникновения, изменения, прекращения правоотношений между пациентом и медицинской организацией, между медицинской организацией и страховыми компаниями и т.д.

При рассмотрении судом «медицинских дел» медицинская документация выступает чуть ли не главным доказательством по делу. Это касается как гражданских дел (например, при рассмотрении дела о возмещении вреда, причиненного здоровью), так и уголовных дел (например, при рассмотрении дела о причинении тяжкого вреда или смерти по неосторожности). Служит основанием для расчетов за оказанные медицинские услуги.

Медицинская документация является основой для проведения судебно – медицинской экспертизы вреда здоровью, так её проведение возможно без освидетельствуемого при условии исчерпывающих данных о характере повреждений, их клиническом течении и иных сведений, содержащихся в медицинских документах (пункт 67 Порядка организации и производства судебно – медицинских экспертиз в государственных судебно – медицинских учреждениях, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 12.05.2010 № 346н).

Также надлежащее оформление медицинской документации является одним из обязательных условий оплаты медицинской помощи, оказанной в рамках обязательного медицинского страхования.

В настоящее время единый нормативно – правовой акт, определяющий перечень и виды медицинской документации, не принят.

Проанализировав ряд нормативно – правовых актов, можно выделить следующие виды медицинской документации:

  • учетная медицинская документация – это документы, в которых описывается состояние больного, диагноз, лечебные назначения в период наблюдения за ним в одной из медицинской организации. К ней относятся, например, медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (форма 025/у), индивидуальная карта беременной и роженицы (форма 111/у), выписка из медицинской карты (форма 027/у), медицинские справки, медицинские заключения, дневник работы врача (форма 039/у). Это, так называемая, первичная медицинская документация;
  • отчетная медицинская документация – система документов определенной формы, представляемых в установленные сроки медицинскими организациями в органы исполнительной власти в сфере здравоохранения и содержащих данные о заболеваниях, деятельности организаций в области медицинского обслуживания населения и охраны его здоровья и др. К таковым относятся форма № 3 –ДО3 «Сведения о дозах облучения пациентов при проведении медицинских рентгенорадиологических исследований», форма № 2 –ДМ «Сведения об остатках, поступлении и расходе драгоценных металлов и изделий из них». Большинство форм отчетности, инструктивно – методические указания по их заполнению, порядок и сроки направления отчетов утверждает Росстат. Для ведомственных организаций дополнительные отчетные формы могут быть утверждены вышестоящими органами власти.

Учетная первичная медицинская документация может классифицироваться в зависимости от вида медицинской организации, в которой она используется:

  • медицинская документация, используемая в стационарах (медицинская карта стационарного больного, история родов, история развития новорожденного, журнал учета приема больных и отказа в госпитализации и др.);
  • медицинская документация, используемая в поликлиниках (амбулаториях) (медицинская карта амбулаторного больного, медицинская карта ребенка и др.);
  • медицинская документация, используемая в учреждениях судебно – медицинской экспертизы (заключение эксперта, акт судебно – медицинского освидетельствования и др.);
  • медицинская документация, используемая в стоматологических клиниках (медицинская карта стоматологического больного и др.);
  • медицинская документация, используемая в клиниках, занимающихся услугами с использованием методов вспомогательных репродуктивных технологий (индивидуальная карта донора спермы, индивидуальная карта донора ооцитов, журнал учета искусственных инсеминаций и др.).

В настоящее время медицинским организациям в своей работе с медицинской документацией на основании письма Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 30.10.2009 № 14-6/242888 рекомендовано использовать формы учетной первичной медицинской документации, утвержденные Приказом Министерства здравоохранения СССР от 04.10.1980 № 1030.

Стоит отметить, что вышеуказанный приказ был отменен еще в 1988 году, а письмо Минздравсоцразвития России является всего лишь рекомендацией. С 9 марта 2015 года начал действовать новый Приказ Минздрава России от 15.12.

2014 № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению».

Данный приказ обновил множество форм медицинской документации (например, форма № 025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях»), а также ввел две новые формы документов.

Однако, некоторые формы медицинской документации утверждены и другими действующими нормативными правовыми актами и строго регламентированы. Например, вкладыш в медицинскую карту амбулаторного (стационарного) больного при применении методов ВРТ утвержден Приказом Минздрава РФ от 30.08.2012 № 107н.

Вопросы, касающиеся учета, хранения и оформления медицинской документации представлены в статье «Учет, хранение и оформление медицинской документации».

Поскольку медицинская документация, а именно первичная, удостоверяет факты и события, которые важны с юридической точки зрения, действующим законодательством предусмотрена административная и уголовная ответственность в следующих случаях:

  • нарушение правил хранения, комплектования, учета или использования архивных документов, за исключением случаев, предусмотренных статьей 13.25 настоящего Кодекса (статья 13.20 Кодекса РФ об административных правонарушениях);
  • служебный подлог: внесение должностным лицом в официальные документы заведомо ложных сведений, а равно внесение в указанные документы исправлений, искажающих их действительное содержание, если эти деяния совершены из корыстной или иной личной заинтересованности (при отсутствии признаков преступления, предусмотренного частью первой статьи 292.1 настоящего Кодекса) (статья 292 Уголовный кодекс РФ);
  • похищение, уничтожение, повреждение или сокрытие официальных документов, штампов или печатей, совершенные из корыстной или иной личной заинтересованности (часть 1 статьи 325 Уголовного кодекса РФ);
  • фальсификация доказательств по гражданскому делу лицом, участвующим в деле, или его представителем (статья 303 Уголовного кодекса РФ).

Следует отметить, что ненадлежащее заполнение медицинской документации лишает зачастую медицинскую организацию возможности доказать свою невиновность в судебном процессе, что естественно может привести к принятию судьей решения не в пользу медицинской организации.

Стоимость медицинских справок.

Надо отметить, что медицинские справки являются платными и не в ходят бесплатный «набор» медицинских услуг, предоставляемых ОМС (обязательным медицинским страхованием). Это значит, что любая медсправка должна оплачиваться самим гражданином РФ.

Стоимость медсправок разнится от региона к региону и, конечно же, в Москве справки стоят дороже. Если не говорить абстрактно, приведём некоторые цифры одного старого и надёжного медучреждения города Краснодара. Видим, что минимальная цена за медсправку составляет 600р, максимальная — 1800р.

Для чего оформляется

Так как каждая медсправка выдаётся с определённой целью, то и срок у каждой разный и варьируется он от трёх месяцев до года. Для примера: медсправка в бассейн для детей выдаётся сроком на три месяца, а та же справка для взрослых — сроком на шесть месяцев. Медсправка 302/н для устройства на работу выдаётся на один год.

Давайте разберемся, зачем же нужна форма 086/у медицинская справка от 2019 года?

Бумагу установленного образца придется оформить в следующих ситуациях:

  • при поступлении абитуриента в учебные заведения высшего образования, например, институты, вузы, университет, кафедры магистратуры и прочее;
  • при зачислении в учебные заведения среднего профессионального образования, например, колледжи, техникумы, ПТУ и другие учреждения;
  • при оформлении несовершеннолетнего гражданина на работу (возраст 15-17 лет), причем независимо от должности, специальности и характера труда.

Оформить 086/у справку (бланк нового образца 2019) может только специализированная медорганизация либо иное учреждение, которое оказывает медпомощь амбулаторно. Для получения действительной медсправки 086/у для поступления (образец) придется выполнить следующие действия.

Медсправкапредставляет собой официальное заключение врачебной комиссии о текущем состоянии здоровья несовершеннолетнего гражданина и(или) абитуриента. То есть после проведения медосмотра и изучения данных клинических исследований врачи делают соответствующий вывод о профессиональной пригодности пациента.

Как получить медицинскую справку?

Медицинские справки оформляют в поликлиниках, либо покупают в медучреждениях. Для каждой справки предусмотрены свои правила их выдачи. В большинстве из них требуется сдать те или иные анализы. Это могут быть анализы кала, мочи, крови, рентген грудной клетки, замер давления и другие.

В зависимости от количества необходимых анализов и скорости их прохождения в поликлиниках зависит то, насколько быстро человек сможет получить ту или иную справку. Конечно, если человек обслуживается в платной поликлинике, то все анализы он сдаст быстро в течение часа и через несколько дней сможет получить необходимую медсправку.

Где купить медицинскую справку?

Медицинская справка

Медсправку можно купить в нашем медицинском центре. Это очень удобно и, что самое главное, быстро. Обычно, медсправки в лицензируемых медучреждениях делаются за один день и стоят даже дешевле, чем при оформлении в городских поликлиниках.

В некоторых есть даже услуга по вызову курьера, если человеку некогда забрать готовую медсправку. Как найти такое медучреждение? В Интернете по запросу «купить медсправку (и далее вводите название вашего города)».

Загрузка ...
Adblock detector