Операция на легких при раке

Радикальное лечение

Радикальное лечение предусматривает проведение наряду с хирургическим лечением лекарственной терапии — фактора, блокирующего реализацию опухолевых элементов в отдаленных органах и тканях.

Имеются предпосылки к сочетанию лучевого и лекарственного противоопухолевого лечения: синергический или аддитивный эффект терапии основан на свойствах ряда препаратов повреждать злокачественные клетки в те фазы их развития, когда эти клетки относительно резистентны к облучению.

https://www.youtube.com/watch?v=ytdevde

После первых успешных операций удаления легкого (А.В. Вишневский, Е. Graham) хирургия рака этой локализации прошла большой и трудный путь развития, проложенный отечественными и зарубежными хирургами. Метод постоянно совершенствуется.

Наибольшие успехи достигнуты в последние два десятилетия. С достаточной полнотой разработаны методические и технические аспекты оперативных вмешательств, определены показания к операции и критерии для выбора ее объема, изучены основные вопросы общей анестезии и интенсивной терапии, проводимой до и после операции, профилактики и лечения послеоперационных осложнений. Все это позволило снизить риск операции и заметно улучшить непосредственные результаты.

Вместе с тем проблема хирургического лечения больных с опухолями легкого еще не решена, резервы метода полностью не раскрыты, многие принципиальные аспекты недостаточно изучены, в частности это касается относительной стабильности показателей 5-летней выживаемости, операбельности, резектабельности и послеоперационной летальности.

Отсутствует единое мнение о критериях нерезектабельности, правомерности выполнения расширенных и комбинированных операций, экономных сублобарных резекций, хирургического компонента при лечении мелкоклеточного рака легкого, мало изучены значение общебиологических критериев прогноза (общий и противоопухолевый иммунитет, гормональный профиль) и аспекты реабилитации.

Не определены особенности тактики хирургического лечения при карциноидах, саркомах и доброкачественных опухолях, современные возможности эндоскопических и торакоскопических операций.

Несмотря на значительный опыт в диагностике и успехи, достигнутые при хирургическом лечении рака легкого, показатели резектабельности по отношению к числу госпитализированных больных остаются низкими, а по отношению к числу всех заболевших раком этой локализации не превышают 20%.

Истинная частота выполнения радикальных операций оказывается еще ниже, если учесть, что значительное количество их производят больным, у которых метастазы в отдаленных органах не распознаны.

Совершенствование организационных мероприятий на всех этапах диагностики, начиная с флюорографического исследования и создания специализированных консультативных пульмонологических комиссий или центров, способствует более частому выявлению рака легкого в ранних стадиях, повышению операбельности и резектабельности среди впервые зарегистрированных больных.

В то же время благодаря широкому внедрению в клиническую практику методов уточняющей диагностики, в том числе хирургических (парастернальная медиастинотомия, лапароскопия и др.), и расширению показаний к выполнению операций в связи с совершенствованием оперативной техники прогрессивно повышаются хирургическая активность и показатели резектабельности по отношению к числу оперированных больных.

Так, в МНИОИ им. П.А. Герцена за 1947-1997 гг. операции произведены 4029 больным раком легкого, в том числе радикальные — 3505, резектабельность в целом составляет 87,0%: она увеличилась с 59,2% в первый период (1947-1959) до 92,9% в последнее десятилетие (1988-1997).

В истории развития хирургического лечения больных раком легкого принято выделять два периода. Первый охватывает 1933-1950 гг., когда единственной радикальной операцией при раке легкого считали пневмонэктомию независимо от клинико-анатомической формы заболевания и распространенности опухолевого процесса.

Опыт, накопленный отечественными и зарубежными хирургами во втором периоде (1951-1997), и всесторонний анализ отдаленных результатов хирургического лечения рака легкого позволили пересмотреть ранее существовавшие установки относительно лобэктомии, доказать ее онкологическую правомерность и определить показания к выполнению резекции.

В МНИОИ им. П.А. Герцена удельный вес лобэктомии увеличился с 41,2% в 1960-1972 гг. до 62,6% в 1981-1997 гг. (табл. 5.1).

Таблица 5.1. Объем операции при раке легкого (данные МНИОИ им. П.А. Герцена)

https://www.youtube.com/watch?v=ytcreatorsde

Другие авторы приводят аналогичные данные о частоте выполнения резекций легкого: 55% (Перельман М.И., 1981), 60,8% (Вагнер Р.И., 1981), 60% (Denk Н., Kutschera W., 1984), 65% (Ginsberg R. et al., 1983).

Убедительным доводом в пользу лобэктомии является продолжительность жизни больных после операции: если 5-летняя выживаемость после пневмонэктомии в 1960-1966 гг. составила 23,1%, то после лобэктомии — 28,7%.

По данным отечественных и зарубежных клиник, опубликованным в 1965-1974 гг., после пневмонэктомии (2934) более 5 лет прожили 24,1% больных, а после лобэктомии (1924) — 33,8% (Павлов А.С. и др., 1979).

Нами обобщены материалы отечественных и зарубежных авторов, опубликованные в последующие годы (1975-1997): после пневмонэктомии (9856) более 5 лет прожили 26,1%, после лобэктомии (8208) — 34,2% больных.

Иная ситуация при карциноидных и злокачественных неэпителиальных опухолях легких (табл. 5.2).

Таблица 5.2. Частота выполнения операций разного объема при карниноидных и злокачественных неэпителиальных опухолях легких (данные МНИОИ им. П.Л. Герцена)Примечание. *У 4 больных выполнена расширенная и/или комбинированная иневмонэктомия;

При этих злокачественных опухолях значительно чаще выполняют органосохраняющие операции в объеме лобэктомии и се вариантов. Пневмонэктомия в целом произведена у 19,8% больных: при карциноидах — у 16,2%, при злокачественных неэпителиальных опухолях — у 24,6%.

В хирургии злокачественных опухолей легкого все чаще применяют резекции органа с реконструктивной пластикой бронхов. Это позволяет значительно расширить показания к лобэктомии у больных с центральной опухолью легкого с поражением устья долевого бронха при низких функциональных показателях, у которых пневмонэктомия сопряжена с большим риском или вообще невыполнима.

Первую лобэктомию с резекцией и пластикой бронхов при раке легкого выполнил С Price-Thomas в 1952 г., а в 1955 г. D.L. Paulson и R.R. Shaw первыми назвали операцию бронхопластической и подробно описали методику ее выполнения.

Лобэктомию с резекцией и пластикой бронхов при опухолях производили только как «компромиссную» операцию в тех случаях, когда было слишком опасно удалять все легкое из-за низких дыхательных резервов и/или пожилого возраста больного.

Paulson D.L. и Shaw R.R. (1970) опубликовали отдаленные результаты 54 лобэктомий с резекцией и пластикой бронхов, подчеркнув различия между радикальными и «компромиссными» операциями.

После 34 таких операций, выполненных по принципиальным показаниям, 5-летняя выживаемость составила 53%, а после «компромиссных» бронхопластических лобэктомий, когда по распространенности процесса была показана пневмонэктомия, но по функциональным данным она была сопряжена с чрезмерно высоким риском, этот показатель составил лишь 18%.

В нашей стране пионерами реконструктивных бронхопластических операций при раке легкого были Б.В. Петровский, М.И. Перельман, А.П. Кузьмичев (1966), О.И. Авилова (1967), В.Г. Чешик, В.М. Коноплев (1973) и др.

Б.В. Петровский и соавт. (1978) обобщили результаты 546 лобэктомий с резекцией и пластикой бронхов при раке, выполненных в разных странах. В последующие годы количество таких операций быстро увеличивалось и в настоящее время превышает 4000.

Наибольшим опытом выполнения таких операций располагают В.П. Харченко и соавт. (1994) — 512, А.Х. Трахтенберг и соавт. (1998) — 488, J. Ungar и соавт. (1981) — 261, J.E. Low и соавт. (1982) — 480, Vogt-Moykopf (1986) — 248, Т.

Naruke (1989) — 211, P. Е. Van Schil и соавт. (1991) — 112. Отдельные хирурги производят их почти у каждого третьего больного центральным раком легкого, что составляет до 10% всех операций по поводу рака этой локализации.

Лобэктомию с резекцией бронхов на одной стороне можно сочетать с лобэктомией или аналогичной операцией на второй стороне. Подобные операции позволяют провести радикальное лечение больных первично-множественным двусторонним раком легких.

Трахеобронхопластические операции при опухолях легких в МНИОИ им. П.А. Герцена производят с 60-х годов, и к настоящему времени произведены 604 такие операции (табл. 5.3).

Таблица 5.3. Частота выполнения трахеобронхопластических операций при опухолях легких (данные МНИОИ им. П.А. Герцена)

onkop_t5.1.jpg

Лобэктомия с резекцией и пластикой бронхов выполнена у 488 больных: при раке легкого — у 384, что составляет 22,3% от числа подвергшихся лоб(билоб)эктомии и 11,7% от всех оперированных, при карциноидных опухолях — у 58 (43,6 и 33,1 % соответственно), при саркомах — у 22 (34,4% и 16,9% соответственно).

Таким образом, при карциноидах и саркомах бронхопластические операции производят в 2 раза чаще, чем при раке легкого.

Удельный вес реконструктивных трахеобронхопластических операций при раке легкого довольно стабилен и сохраняется на уровне 20% и более (табл. 5.4).

Таблица 5.4. Удельный вес реконструктивно-пластических операций при раке легкого (данные МНИОИ им. П.А. Герцена)

Показания к выполнению бронхопластических операций при раке легкого и выбор характера резекции бронхов определяются уровнем поражения бронхов и состоянием внутригрудных лимфатических узлов.

Тотальное удаление бронха с клиновидным иссечением соседних бронхов целесообразно при верхней или средней лобэктомии. Такую лобэктомию не следует относить к бронхопластическим операциям, но она отвечает современным онкологическим требованиям хирургии рака легкого и одновременно способствует уменьшению частоты бронхиального свища.

Какой может быть операция на легких при раке

В онкологии хирургические операции могут быть двух видов:

  • Радикальные, когда опухоль легкого удаляется полностью. Считается высокоэффективным методом;

  • Паллиативные (симптоматические). Применяются когда в силу каких-то причин невозможно воспользоваться радикальным удалением раковой опухоли. Излечить пациента с помощью такой операций невозможно, но улучшить самочувствие и облегчить симптомы болезни удается.

Для хирургического лечения рака легкого применяются различные инструменты, от которых зависит качество работы хирурга:

  • Скальпель традиционный;

  • Скальпель ультразвуковой;

  • Нож радиочастотный.

Из многообразия морфологических типов рака некоторые его виды трудно поддаются лечению и приводят к трагическому финалу. Однако хирургическая операция все же многим дает шанс на исцеление, пускай, даже частичное.

Последствия операции рака легких

onkop_r5.7.jpg

Как известно, можно выделить такие, наиболее характерные состояния пациента после хирургической операции:

  • Нарушение ритма дыхания;

  • Головокружение;

  • Одышка;

  • Учащенное биение сердца;

  • Появление бронхиального свища.

После операции у пациента начинается период восстановления, могущий занять много времени. Врачи стараются ускорить этот процесс, и начинать его с активного движения. Даже в постели нужно стараться выполнять несложные упражнения – движения руками и ногами для стимулирования кровообращения.

Пневмонэктомия  с резекцией бифуркации трахеи

Заслуживают внимания результаты кооперированных исследований по изучению эффективности экономных резекций легкого, проведенных в трех онкологических учреждениях нашей страны (Зырянов Б.Н и др., 1997).

Пятилетняя выживаемость больных при распространенности процесса T1N0M0 после экономной резекции составила 77,8%, после лобэктомии — 80%, а при T2N0M0 — соответственно 20 и 40%.

Авторы сделали заключение, что атипичную резекцию легкого можно считать радикальной операцией у больных периферическим раком легкого в стадии TlN0M0. При более распространенном процессе она в большинстве случаев является паллиативным вмешательством: даже при T2N0M0 показатель 5-летней выживаемости в 2 раза ниже, чем после лобэктомии.

После экономных резекций у значительного числа больных возникают локорегионарные рецидивы. Возобновление роста опухоли происходит по линии резекции, в соседнем сегменте легкого, в регионарных лимфатических узлах и прилежащей плевре.

По материалам В.П. Харченко и соавт. (1996), лучевое лечение больных периферическим раком легкого I стадии после экономных сублобарных резекций снижает риск локорегионарного рецидивирования, но не влияет на выживаемость больных.

Трудности, возникающие при изучении частоты локорегионарного рецидивирования рака легкого 1 стадии после экономных резекций, обусловлены применением классификации опухолей легких по системе TNM разных пересмотров, неодинаковой интерпретацией и сложностью определения места повторного роста опухоли — в легочной ткани или регионарных лимфатических узлах. Большинство хирургов к локальным относят рецидивы в пределах грудной полости.

Анализ факторов, способствовавших рецидивированию у больных (91) раком легкого I стадии с учетом системы TNМ (1986), провели A.G. Little и соавт. (1986): при T1N0 локорегионарные рецидивы после радикальных операций возникли у 9,1% больных, при T2N0 — у 23,4%.

По данным М.И. Давыдова и Б.Е. Полоцкого (1994), локальные рецидивы после экономных резекций при T1N0M0 (56 операций) выявлены у 10,7% больных, а при T2N0M0 (31 операция) — у 16,5%, а по материалам В.П. Харченко и И.В. Кузьмина (1994) — у 10,3 и 25% соответственно.

На высокую частоту развития локорегионарных рецидивов рака легкого I стадии после экономной резекции указывают также другие авторы: С. А. Зинькович (1994) — 8,6%, D.H. Harpole и соавт. (1994) — 16%, М.

после неанатомической сублобарной (клиновидная, краевая) резекции — 46%, после классической сегментэктомии — 61%. При аналогичной стадии периферического рака легкого после лобэктомии более 5 лет прожили 72% больных.

Таким образом, экономная резекция при раке легкого I стадии, особенно T2N0M0, сопряжена с высоким риском локорегионарного рецидивирования, и ее нельзя рассматривать как онкологически радикальную операцию.

Операция на легких

Во многом это связано с включением в эту категорию операций как анатомически оправданной сегментэктомии, так и атипичной экономной резекции типа клиновидной или краевой, при которых невозможно осуществить ревизию и интраоперационное морфологическое исследование внутрилегочных (пульмональных) лимфатических узлов.

По нашим данным, при Т1 метастазы в этих узлах обнаруживают в 28%, а при Т2 — в 48% случаев, что и определяет высокую частоту локорегионарного рецидивирования и более низкие показатели 5-летней выживаемости.

Несмотря на совершенствование организационных форм диагностики рака легкого, у значительного числа больных, поступающих в торакальные клиники, выявляют распространенный опухолевый процесс, что обусловливает необходимость увеличить объем оперативного вмешательства до расширенной и комбинированной пневмонэктомии с резекцией соседних органов.

Увеличение количества таких операций в последние годы связано также с совершенствованием оперативной техники, анестезиологического пособия и послеоперационной интенсивной терапии.

Наиболее сложной комбинированной операцией является пневмонэктомия с резекцией (циркулярной, краевой, клиновидной) бифуркации трахеи (Петровский Б.В., Перельман М.И., Королева Н.С, 1982; Трахтенберг А.Х., 1987; Жарков В.В. и др., 1990; Давыдов М.И. и др., 1994; Jensik R.J. et al., 1982; Deslauriers J. et al., 1989; Mathisen D.J., Grillo H.C, 1991; Motta G. et al., 1994).

Основными показаниями являются высокодифференцированный раке эндобронхиальным ростом, поражение главного бронха первичной опухолью, нередко с вовлечением в процесс трахеи (ТЗ-4). D. Mathisen и Н. Grillo (1995) описали 12 вариантов резекции и реконструкции бифуркации трахеи.

Наибольшим опытом выполнения пневмонэктомий с резекцией бифуркации трахеи располагают Б.В. Петровский и соавт. (1982) — 76, В.П. Харченко и соавт. (1994) — 94, А.Х. Трахтенберг и соавт. (1998) — 84, Л.Н.

Благодаря выполнению подобных операций стало возможным проводить радикальное хирургическое лечение больных, у которых опухолевый процесс раньше считали нерезектабельным. При поражении левого главного бронха осуществление такой операции сопряжено с определенными трудностями.

Иногда используют трансстернальный доступ. М.И. Перельман и Ю.Н. Левашев(1987) предложили методику двухмоментной операции. На первом этапе выполняют резекцию бифуркации трахеи и наложение трахеобронхиального анастомоза из правостороннего доступа с ушиванием культи левого главного бронха.

Через 3 нед выполняют второй этап — левостороннюю пневмонэктомию. Непосредственные результаты в настоящее время существенно не отличаются от таковых типичной пневмонэктомий, послеоперационная летальность варьирует от 3,3% (Dartevelle Ph. et al., 1994, 1998), 8.3% (Сергеев И.Е., 1989) до 14% (Tsuchiya R. et al., 1994).

Отдаленные результаты определяются характером роста и распространения первичной опухоли (на трахею, противоположный главный бронх), гистологической структурой рака й степенью поражения внутригрудных лимфатических узлов метастазами.

По данным И.Е. Сергеева и В.П. Харченко (1989), 5-летняя выживаемость больных после пневмонэктомии с резекцией бифуркации трахеи составляет 20,2%, при эндобронхиальном росте опухоли — 22,9%, при отсутствии внутригрудных метастазов — 38,1%.

На основании коллективного опыта можно сделать заключение, что пневмонэктомию с резекцией бифуркации трахеи нецелесообразно производить при переходе опухоли на начальные отделы противоположного главного бронха, множественных метастазах в лимфатических узлах средостения, поражении нескольких структур или органов средостения и мелкоклеточном раке легкого.

Распространение опухоли интраперикардиально по легочным венам на левое предсердие большинство хирургов ранее рассматривали как абсолютный признак нерезектабельности.

В ряде клиник при таком распространении процесса выполняют комбинированную пневмонэктомию с краевой (окончатой) резекцией предсердия. При выполнении такой операции следует помнить о возможном внутрисосудистом и(или) внутрипредсердном компоненте опухоли, который может оторваться при мобилизации корня легкого или наложении аппарата на предсердие.

Некоторые хирурги используют экстракорпоральное кровообращение (Nakagawa A. et al., 1988; Keller S.M. et al., 1995). В отечественной и зарубежной литературе имеются сообщения о 190 подобных наблюдениях.

Непосредственные результаты такой операции аналогичны таковым пневмонэктомии (Трахтенберг А.Х. и др., 1983, 1986;Сардак Г.А.идр., 1984; Жарков В.В. и др., 1990; Бисенков Л.Н. и др., 1998; Dartevelle Ph. et al.

Продолжительность жизни больных плоскоклеточным раком легкого в среднем превышает 3 года. В публикациях последнего десятилетия приведены данные и о 5-летней выживаемости больных, которая составляет в среднем 18,7 5,3%, колеблясь от 12,5% (Martini N. et al., 1994) до 22% (Tsuchiya R. et al., 1994; Macchiarini P., 1997).

Современное состояние хирургии позволяет выполнять комбинированные операции с резекцией верхней полой вены и аорты. Такие операции чаще производят у больных с ограниченным поражением стенки сосуда. Для краевой резекции верхней полой вены используют сосудосшиваюший аппарат типа УС, который накладывают за участком поражения, или ручной шов.

Допустимо сужение вены на 50%, что не вызывает нарушение оттока крови от верхней половины туловища и головного мозга. При значительном поражении сосуда применяют различные варианты резекции с замещением дефекта венозным аутотрансплантатом, лоскутом перикарда или аллотрансплантатом.

После резекции участка стенки сосуда Л.Н. Бисенков и соавт. (1998) используют оригинальную методику пластики аутоперикардом с применением внутреннего шунта верхней полой вены. В послеоперационном периоде обязательно применяют антикоагулянты для профилактики тромбоза вены или трансплантата, поддерживая протромбиновый индекс на уровне 40-50%.

При резекции дуги аорты используют общепринятые в сердечно-сосудистой хирургии приемы и соответствующие протезы (Nakahara К. et al., 1989). Л.Н. Бисенков и соавт. (1998) располагают опытом выполнения резекции адвентициальной оболочки дуги аорты у 24 и краевой резекции нисходящего отдела аорты с зашиванием дефекта сосудистым швом у 10 больных.

Экономные резекции легкого

Мнения о расширенных операциях при раке легкого противоречивы в отношении как самого понятия «расширенные», так и целесообразности их выполнения при распространенном раке (IIIА стадия) с выходом процесса за пределы легкого, поражением лимфатических узлов средостения (N2), вовлечением в процесс сосудов корня легкого и средостения.

Большинство хирургов под расширенной пневмонэктомией подразумевают удаление легкого с широким удалением, кроме корневых и трахеобронхиальных узлов, клетчатки и лимфатических узлов средостения (паратрахеальных, параэзофагеальных, передних медиастинальных), нередко с пересечением или резекцией непарной вены, возвратного нерва слева, диафрагмального и блуждающего нервов.

Комбинированная пневмонэктомия сопровождается резекцией грудной стенки, перикарда, диафрагмы, бифуркации трахеи, предсердия, магистральных сосудов (аорты, верхней полой вены), мышечной стенки пищевода и др.

Целесообразность выполнения расширенных пневмонэктомий при распространенном раке подтверждена многими отечественными и зарубежными хирургами. Действительно, при раке III стадии радикализм и абластичность операции могут быть обеспечены лишь при максимальном удалении анатомических структур, которые вовлечены или могут быть вовлечены в опухолевый процесс, особенно лимфатических узлов корня и средостения (при необходимости с резекцией перикарда и интраперикардиальной перевязкой сосудов корня легкого).

В группе расширенных пневмонэктомий выделяют операции, выполняемые «по принципиальным соображениям», когда полную медиастинальную лимфадендиссекцию производят независимо от состояния внутригрудных лимфатических узлов, т.е.

и в отсутствие их метастатического поражения, и «вынужденные», цель которых — также повышение радикализма при метастазах в лимфатических узлах средостения в тех случаях, когда типичная пневмонэктомия нерадикальна.

Сторонниками расширенной пневмонэктомий с медиастинальной лимфаденэктомией по «принципиальным соображениям» являлись И.С. Колесников (1970-1975), А.К. Панков (1983), W.G. Cahan и соавт. (1951), R. Brock (1960).

В ней представлены известные закономерности лимфооттока из долей правого и левого легкого, последовательность лимфогенного метастазирования, технические приемы лимфадендиссекции, результаты расширенных операций. Регионарные внутрилегочные и средостенные лимфатические узлы легких представлены на рис. 5.1-5.5.

Рис. 5.1. Лимфатические узлы легкого, бронхов и трахеи.
1 — легочные; 2 — междолевые (бронхолегочные); 3 — нижние трахеобронхиальные (бифуркационные); 4 — верхние трахеобронхиальные (правые); 5 — верхние трахеобронхиальные (левые);

https://www.youtube.com/watch?v=ytcopyrightde

Рис. 5.2. Регионарные лимфатические узлы легкого (вид сзади).
1 — ретротрахеальные; 2 — лимфатический узел дуги непарной вены; 3 — лимфатический узел артериальной связки; 4 — нижние трахеобронхиальные (бифуркационные); 5 — лимфатические узлы легочных связок.

Рис. 5.3. Лимфатические узлы легкого.
1 — легочные; 2 — бронхолегочные; 3 — нижние трахеобронхиальные (бифуркационные); 4 — верхние трахеобронхиальные; 5 — трахеальные (паратрахеальные) лимфатические; 6 — задние средостенные (параэзофагеальные); 7 — лимфатические узлы легочных связок.

Рис. 5.4. Лимфатические узлы легкого (правая сторона, вид сбоку).
1 — нижние трахеобронхиальные (бифуркационные); 2 — лимфатический узел дуги непарной вены; 3 — паратрахеальные лимфатические узлы; 4 — лимфатические узлы легочной связки (правые).

Рис. 5.5. Лимфатические узлы легкого (левая сторона, вид сбоку).
1 — верхние трахеобронхиальные (левые); 2 — лимфатический узел артериального протока; 3 — лимфатические узлы переднего средостения; 4 — лимфатические узлы заднего средостения; 5 — лимфатические узлы легочной связки (левые).

Обоснованием выполнения расширенной пневмонэктомий послужили материалы о внутригрудной лимфодинамике, изложенные в работах Д.А. Жданова (1946.1952). М.С. Спирова и соавт. (1961), А А. Тюриной (1963), Н. Ronviere (1932). Доказаны различия в лимфооттоке из правого и левого легкого (рис. 5.6).

Рис. 5.6. Пути оттока лимфы от долей легкого во внутрилегочные и внутригрудные регионарные лимфатические узлы (схема).
1 — от верхней доли левого легкого (синий цвет); 2 — от нижней доли левого легкого (коричневый цвет);

В левом легком верхняя лимфатическая зона соответствует трем верхним сегментам верхней доли (S1-S3). Лимфоотток происходит в парааортальные, субаортальные лимфатические узлы (зона левого возвратного нерва), левые паратрахеальные и средостенные.

Лимфатические сосуды, находящиеся в этой зоне, впадают в левые и правые паратрахеальные, частично — в бифуркационные лимфатические узлы. Нижняя лимфатическая зона включает банальные сегменты нижней доли (S7-10), а лимфатические сосуды впадают в бифуркационные лимфатические узлы.

onkop_t5.2.jpg

Следовательно, из нижней и частично средней зоны левого легкого лимфа впадает в правые паратрахеальные лимфатические узлы и правый лимфатический проток, что предопределяет возможность метастазирования.

• первый этап — легочные лимфатические узлы у места деления долевого бронха на сегментарные;• второй этап — бронхопульмональные лимфатические узлы, расположенные вдоль долевых бронхов;• третий этап — корневые лимфатические узлы, локализующиеся вдоль главного бронха и сосудов корня легкого, верхние и нижние трахеобронхиальные, а также узлы у нижней стенки непарной вены;

Обычно резецируют по одному ребру выше и ниже участка поражения. Пластику больших дефектов грудной стенки осуществляют мышечно-фасциальным лоскутом (большая грудная мышца, широчайшая мышца) или капроновой сеткой, трансплантат нередко укрывают большим сальником на ножке.

В литературе имеются сведения о 700 подобных операциях (Барчук А.С., 1986; Трахтенберг А.Х. и др., 1992; Давыдов М.И. и др., 1994; Бисенков Н.Л. и др., 1998; Shaw R.R. et al., 1995). Послеоперационная летальность составляет в среднем 6,9±4,1 % (Macchiarini P.

, Dartevelle Ph., 1998) с колебаниями от 3% (Allen M.S. et al., 1991) до 8-9% (Аlbertucci M. et al., 1992) и даже 15% (Piehler J.M. et al., 1982). P. Macchiarini и Ph. Dartevelle (1998) приводят суммарные данные зарубежной литературы о продолжительности жизни 410 больных немелкоклеточным раком легкого, у которых опухоль проросла в грудную стенку.

Пятилетняя выживаемость больных после хирургического лечения равняется в среднем 32,6±8,4%: от 15% (Picci С. et al., 1987) до 40% (McCaughan B.C. et al., 1985; Albertucci M. et al., 1992). Выраженное влияние на отдаленные результаты оказывает состояние внутригрудных лимфатических узлов: при N0 более 5 лет прожили в среднем 41,9±12,1% больных, N1 — 15.2±12,2% и N2 — 2,5%.

R. Ginsberg и соавт. (1994) приводят отдаленные результаты лечения 46 больных немелкоклеточным раком легкого с прорастанием опухоли в грудную стенку (стадия T3N0M0). Всем больным проведена интраоперационная лучевая терапия.

До последнего времени IV стадия немелкоклеточного рака легкого являлась абсолютным противопоказанием к хирургическому лечению. Между тем имеется большая группа больных с внутригрудной распространенностью процесса, соответствующей Т1-2N0-1, которым операция по поводу первичной опухоли и солитарного отдаленного метастаза позволяет продлить жизнь на 5 лет и более.

В США в 1993 г. выявлены 170 тыс. больных раком легкого, из которых у 136 тыс. диагностированы немелкоклеточные формы опухоли. У половины из них (68 тыс.) обнаружены метастазы в отдаленных органах (головной мозг, противоположное легкое, печень, надпочечники, кости и др.), причем у 11 900 (8,7%) они были солитарными (Boring С.С. et al., 1993).

Еще в 1989 г. D.C. Wright установил, что среди всех больных со злокачественными опухолями и метастазами в головном мозге у 40-60% был немелкоклеточный рак легкого.

Продолжительность жизни нелеченых больных немелкоклеточным раком легкого с метастазами в головном мозге составляет от 1 до 4,9 мес. Кортикостероиды временно купируют неврологическую симптоматику, но мало влияют на продолжительность жизни пациентов.

Проведение лучевой или химиолучевой терапии способствует некоторому увеличению средней продолжительности жизни больных-до 6 мес (Zimm К. et al., 1981; Creig N.,1984), а современная химиотерапия вепезидом и цисплатином — до 6,3 мес (Woods R.L. et al., 1990) и 8 мес (Cafllerino R. et al., 1991).

В последнее десятилетие доказаны целесообразность и преимущество хирургического лечения больных с резектабельной первичной опухолью и солитарным метастазом в головном мозге (Dung-Bing Chang et al., 1992; Patchell R. et al., 1996).

Значительным опытом хирургического лечения солитарного метастаза в головном мозге при немелкоклеточном раке легкого располагает Memorial Sloan-Kcttcring Cancer Center (Burt M.,1994). Из 185 больных у 38% установлена (без учета Ml) I стадия внутригрудного опухолевого процесса, у 7% — II, у 33% — IIIА и у 16% — IIIВ стадия.

У большинства (70%) пациентов была аденокарцинома, у 21% — плоскоклеточный, у 9% — крупноклеточный рак. Метахронно (более чем через 2 мес после лечения рака легкого) метастаз диагностирован у 120 (65%) и синхронно — у 65 (35%) больных.

Что дает операция рака легкого

Больные, которые перенесли хирургическое лечение рака, чаще всего задаются вопросом: «Сколько живут после операции рака легких?» Однозначного ответа не даст никто, продолжительность жизни после операции индивидуальна для каждого пациента, а данные статистические – 5 лет, вовсе ни о чем не говорят.

Автор статьи:Быков Евгений Павлович | Врач-онколог, хирург

Образование: окончил ординатуру в «Российском научном онкологическом центре им. Н. Н. Блохина» и получил диплом по специальности «Онколог»

Другие врачи

Вот к чему приводит курение при беременности

Смузи на завтрак — рецепты смузи на все случаи жизни

Классификация регионарных лимфатических узлов

В настоящее время общепринята классификация регионарных лимфатических узлов, представленная О. Beahrs в 1992 г. (Manual for staging of cancer. — 4th ed. — Philadelphia: J.B. Lippincott).

I Внутрилегочные.

1. Внутрилегочные (сегментарные, долевые, междолевые).2. Перибронхиальные (бронхиальные).3. Корневые (проксимальные долевые).

II Средостенные.

4. Перитрахеальные.5. Претрахеальные и ретротрахеальные.6. Аортальные.7. Каринальные (верхние трахеобронхиальные).8. Подкаринальные (нижние трахеобронхиальные, или бифуркационные).

9. Периэзофагеальные.10. Легочной связки.11. Передние средостенные. 12. Задние средостенные.

В некоторых ситуациях (ранее перенесенное или сопутствующее раку воспалительное заболевание) закономерность и последовательность лимфогенного метастазирования нарушаются. В таких случаях метастазы могут поражать лимфатические узлы последующего этапа, минуя первоначальные группы узлов.

Это обусловливает значительные трудности при интраоперационной оценке распространенности опухолевого процесса и является обоснованием максимального удаления всех групп лимфатических узлов средостения на стороне пораженного легкого, т.е. расширенной лимфаденэктомии «по принципиальным соображениям».

Большинство торакальных хирургов в течение длительного периода времени оспаривали целесообразность выполнения таких операций в отсутствие регионарных метастазов и производили их «вынужденно» при поражении средостенных лимфатических узлов (N2).

Целесообразность хирургического лечения больных раком легкого при метастазах в средостенных лимфатических узлах (N2) также вызывает сомнения, поскольку отдаленные результаты его малоутешительны. Большинство таких больных умирают в течение 2-3 лет, что в значительной мере определяется уровнем поражения средостенных лимфатических узлов, гистологической структурой опухоли и методологией выполнения медиастинальной лимфаденэктомии.

В ряде сообщений приведены данные об относительно благоприятных результатах лечения этого тяжелого контингента больных: 5-летняя выживаемость составила 30-50% (Колесников И.С. и др., 1975; Панков А.К., 1983; Martini N. et al., 1983; Mountain С.F., 1990; Shields T.W., 1990; Watanabe Y. et al., 1991).

Заслуживают внимания исследования японских авторов по изучению регионарного метастазирования при раке легкого (Hata Е. et al., 1994). С помощью лимфосцинтиграфии (в каждый сегментарный бронх подслизисто вводили 0,3 мл antimony sulphide colloid с 99mTc) они доказали различия в метастазировании:

onkop_t5.3.jpg

При раке верхней доли левого легкого метастазы в контралатеральных средостенных лимфатических узлах были обнаружены у 11,6% больных, а при раке нижней доли — у 20%: при плоскоклеточном раке — у 10 и 20% соответственно, при аденокарциноме — у 13,8 и 20%.

В связи с этим авторы предлагают при раке левого легкого удалять средостенные лимфатические узлы не только на стороне поражения, но и на противоположной стороне с помощью срединной стернотомии в сочетании с переднебоковой торакотомией или без нее.

Следовательно, благодаря двусторонней медиастинальной лимфаденэктомии расширились показания к хирургическому лечению больных раком левого легкого с поражением средостенных лимфатических узлов (N2-3).

О контралатеральном метастазировании рака левого легкого ранее писали D. Greschuchne и W. Maassen (1973), Н.С. Nohl-Oser (1983): с помощью медиастиноскопии они обнаружили метастазы в контралатеральных средостенных лимфатических узлах соответственно у 21 и 22% больных раком левого легкого при локализации опухоли в верхней доле, у 33 и 40% — в нижней доле, т.е. частота их выявления в 2 раза выше, чем установленная Е. Hata и соавт. (1994).

До последнего времени абсолютное большинство торакальных хирургов считали поражение лестничных и надключичных лимфатических узлов (N3) противопоказанием к хирургическому лечению.

В настоящее время эту точку зрения пересматривают, накапливают опыт применения активной хирургической тактики и при таком распространении опухолевого процесса. По данным Е. Hata и соавт. (1994), 5-летняя выживаемость больных раком легкого IIIБ стадии (T1-2N3M0) составила 20%.

После двусторонней медиастинальной лимфаденэктомии они производят шейную лимшаленлиссекнию. считая, что пооажение лимфатических ухчов, соответствующее N3, не всегда служит абсолютным противопоказанием к хирургическому лечению.

Частота выполнения расширенных и комбинированных пневмонэктомий зависит от показаний к ним, контингента больных и установок клиники, поэтому колеблется от 3,8 до 94,4%.

В МНИОИ им. П.А. Герцена с 1960 по 1997 г. произведены 723 расширенные и комбинированные пневмонэктомий, выполненные по поводу рака легкого, что составляет 51,8% от общего количества пневмонэктомий и 22,1 % — резекций легкого.

https://www.youtube.com/watch?v=ytpressde

Показанием к комбинированным пневмонэктомиям служат распространение опухоли по главному бронху до бифуркации трахеи, прорастание ее в грудную стенку, пищевод, диафрагму, перикард и предсердие. Всего нами выполнена 471 комбинированная операция (пневмонэктомия или лобэктомия): 112 трахеобронхопищевод-ного типа, 287 сосудисто-предсердного и 72 париетально-диафрагмального.

Загрузка ...
Adblock detector