Почему при раке сильные боли

Схемы купирования боли

Схемы обезболивания – это такой порядок назначения препаратов по дозировке и по времени их приема, когда у больного, у которого ранее были боли, не возникает болевого синдрома.

Иными словами анальгезирующие препараты принимаются не по требованию (по возникновению болевого синдрома), а для того, чтобы боль не возникла.

Разумеется, сигналом к назначению болевой терапии является боль, но при применении правильно рассчитанной схемы боли быть уже не должно.

В ряде случаев на 100% убрать болевой синдром не получается, тогда эффективным считается подавление не менее 70% болевых ощущений.

Профилактика боли при онкологических заболеваниях

  • спазмы, резь, зуд, (побочные эффекты многих противоопухолевых препаратов)
  • воспаление слизистых оболочек (стоматит, гингивит или язвенное поражение других отделов пищеварительной системы), вызванные химиотерапией или таргетной терапией
  • боль, зуд, покалывание, покраснение, жжение в ладонях и стопах
  • боль в суставах и мышцах всего тела (при приеме паклитаксела или ингибиторов ароматазы)
  • остеонекроз челюсти (редкая побочная реакция бисфосфонатов, которые применяют при метастазах в костях)
  • боль из-за проводимой лучевой терапии (поражение полости рта и глотки, дерматит).

Прямое действие растущей опухоли и метастазов на соседние структуры, нарушение крово и лимфообращения, сопутствующие локальные воспалительные процессы, обструкция протоков и полых органов, паранеопластические болевые синдромы, анатомические изменения, связанные с операцией; острые лучевые реакции (эзофагит, пневмонит, проктит); постлучевой фиброз, психогенные реакции.

Минздравом Российской Федерации изданы приказы о кабинетах противоболевой терапии (№128 от 31.07.1991), хосписах (№19 от 1.02.1991), отделениях паллиативной помощи (№ 270 от 12.09.1997).

В стране организовано более 53 кабинетов противоболевой терапии, более 30 хосписов и отделений паллиативной помощи, около пяти самостоятельных патронажных служб. В 1995 г. организован фонд «Паллиативная медицина и реабилитация больных».

• Количественно боль оценивают по вербальной шкале в баллах: 0 — нет боли, 1 — умеренная или слабая, 2 — средняя, 3 — сильная, 4 — очень сильная или невыносимая боль. Удобно определять динамику болевого синдрома по цифровой шкале (графику).

• Физическую активность больного измеряют в баллах: 1 — нормальная активность, 2 — активность снижена; больной способен самостоятельно посещать врача, 3 — постельный режим менее 50% дневного времени, 4 — постельный режим более 50% дневного времени, 5 — полный постельный режим.

В основе программы Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) лежит трёхступенчатая (последовательная) схема использования анальгетиков. Применение комплекса препаратов на одной ступени проводится, пока не исчерпан эффект более простых анальгетиков.

• Ненаркотические анальгетики: ацетилсалициловая кислота, салициламид, индометацин, парацетамол, диклофенак, ибупрофен, напроксен, фенилбутазон.

• Наркотические анальгетики слабого действия: кодеин, буторфанол, трамадол, тримеперидин.

• Наркотические анальгетики сильного действия: морфин, бупренорфин.

В России выпускается недостаточно анальгетиков в удобных для лечения хронического болевого синдрома формах (таблетки, капли, свечи, морфин продлённого действия для назначения внутрь). Большое препятствие для организации паллиативной помощи неизлечимым больным тормозит система государственных ограничений законодательного и финансового порядка.

Возможности граждан России по закупке ЛС за рубежом минимальны. Больной в терминальной стадии заболевания остаётся один на один со своим заболеванием. Хосписная система, хотя и быстро развивается, пока не может решить всех проблем онкологических больных в терминальной стадии.

• Приём анальгетиков по часам, а не по требованию.

• Назначение опиоидных и неопиоидных анальгетиков «по восходящей» — от слабых к сильным. В упрощённом варианте: ацетилсалициловая кислота, парацетамол — кодеин, трамадол — пропионилфенилэтоксиэтилпиперидина гидрохлорид — морфин.

• Строгое соблюдение режима и дозы.

• Максимально долго использовать пероральный приём ЛС, особенно в амбулаторных условиях.

• Проводить профилактику побочного действия опиоидных и неопиоидных анальгетиков.

• Никогда не применять плацебо («пустых» таблеток и уколов).

• Если предпринятое лечение хронического болевого синдрома неэффективно, необходимо обратиться к специалисту по паллиативной помощи или в Центр по лечению онкологической боли.

Боль у каждого онкологического больного должна быть устранена или облегчена! Нужный результат можно всегда получить при внимательной оценке причин хронического болевого синдрома и правильного выбора разнообразных анальгетических и вспомогательных средств.

На первом этапе обычно используют метамизол натрия, парацетамол и другие НПВС. Действие их примерно одинаково.

При назначении в послеоперационном периоде НПВС несколько эффективнее.

При кратковременном обезболивании следует учитывать, что ибупрофен в терапевтических дозах переносится больными по меньшей мере так же хорошо, как и парацетамол, и значительно лучше ацетилсалициловой кислотыB.

Если ЛС из группы НПВС недостаточно эффективно, не следует сразу переключаться на наркотические анальгетики.

При необходимости назначения более сильнодействующего средства следует выбрать анальгетик следующей ступени по градации анальгетиков, предложенной ВОЗ.

• Парацетамол по 500–1000 мг 4 раза в сутки.

• Ибупрофен по 400–600 мг 4 раза в сутки.

• Кетопрофен по 50–100 мг 3 раза в сутки.

• Напроксен по 250–500 мг 2–3 раза в сутки (или другое НПВС).

Побочные действия НПВС

• Частота побочных реакций со стороны ЖКТ значительно ниже при применении ибупрофена, по сравнению с ацетилсалициловой кислотой и парацетамолом. Хотя парацетамол обладает малой токсичностью в рекомендованных дозах, однако передозировка может привести к смертельной гепато и нефротоксичности.

НПВС может вызывать желудочные кровотечения. Возможно повышение АД, а при значительном превышении рекомендованной дозы возможно смертельное нарушение функции ЖКТ, сердца и почек. Особенно осторожным следует быть с назначением высоких доз НПВС в пожилом возрасте.

• У больных старше 60 лет (особенно злостных курильщиков), ранее лечившихся от язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки при длительном приёме внутрь больших доз НПВС на фоне стероидных гормонов или антикоагулянтов оправдано профилактическое назначение ранитидина или омепразола. Это резко снижает риск острых эрозий и язв ЖКТA.

• Возбуждение и страх в сочетании с болью способствуют усилению боли и углублению психических расстройств. Порочный круг разрывают нейролептиками (галоперидол, дроперидол), малыми транквилизаторами (диазепам) и антидепрессантами (амитриптилин, мапротилин, кломипрамин, имипрамин) — табл. 2.

• Длительное применение психотропных препаратов связано с появлением паркинсонизма, психического возбуждения, судорожного сокращения мышц, снижением АД.

• Беспокойным больным можно назначить гидроксизин по 10–25 мг 3 раза в сутки (дополнительно к анальгетикам). Он оказывает умеренное анксиолитическое, противорвотное и седативное действие.

• При сильном беспокойстве следует назначить лоразепам по 1–1,25 мг 3 раза в сутки или диазепам по 5–10 мг 3 раза в сутки.

Какими способами ведется обезболивание наркотическими препаратами?

В целом к этому методу прибегают редко, так как проблема возникает у больных, которым раньше уже назначали курсы лечения цитостатиками. Кроме того, локальный обезболивающий эффект химиотерапии чаще всего мало выражен, а назначение химиопрепаратов связано с дополнительной токсичностью, что неприемлемо у тяжёлых больных.

Впрочем, при некоторых гистологических формах генерализованного заболевания можно достигнуть удовлетворительного обезболивания. Это относится к мелкоклеточному раку лёгкого, иногда к анаплазированным формам рака молочной железы.

Методы введения лекарств зависят от состояния пациента и даже от его предпочтений.

  • Через рот. Если желудок и кишечник нормально функционируют, то лекарство дают под язык (сублингвально), или на область внутренней поверхности щеки (трансбуккально).
  • Через прямую кишку. При невозможности приема через рот опиоиды можно вводить ректально.
  • Через кожу. Для этого используют специальные трансдермальные пластыри.
  • Через нос — в форме назального спрея.
  • Подкожно. Опиоиды вводят шприцем в подкожный жировой слой.
  • Внутривенно. Этот путь оправдан, когда предыдущие способы неэффективны. Для этого используют инфузомат (медицинский насос) — устройство, точно дозирующее и подающее лекарственный препарат.
  • В спинномозговую жидкость в виде инъекций. Иногда в спинномозговой канал вводят и анестетик для купирования очень сильной боли.

Боли при раке лёгких

Мужчина, 48 лет

Диагноз: немелкоклеточный рак легкого, 4 стадия

Метастаз в головной мозг

Метастаз в надпочечник

___________________________________

Чем снимали боль: к сожалению человек жил в глубинке,

из анальгетиков принимал только ношпу, трамадол, кеторол.

Эффект был минимальный.

Была пересмотрена схема обезболивания.

Были назначены.

  • в больших дозах Дексаметазон (постепенно доза сокращалась)

  • Трамадол

  • Анальгин

  • Кармамабезин

  • Белластезин

  • после того, как больной был стабилизирован, назначен противоопухолевый препарат Ломустин.

По результатам применения этих лекарственных средств отмечено:

  • снижение болевого синдрома на 85% от первоначального,

  • снижение перифокального отека,

  • объективно (по данным МРТ) уменьшились метастатические поражения головного мозга.

Женщина 64 года

Диагноз: рак прямой кишки.

Боли в области таза, в позвоночнике и под лопаткой.

После операции по удалению опухоли возникли сильные костные боли.

____________________________________

Изначально было предложено принимать Кеторол, затем Трамадол. Однако, боли остались.

Кроме того пациентка стала жаловаться на боль , локализованную в прямой кишке, в области операционного поля.

Нами было рекомендовано произвести остеосцинтиграфию.

По результатам сцинтиграфии были подтверждены множественные метастазы в кости. Кроме того был установлен продолженный рост опухоли в непосредственной близости от края резекции.

Рекомендовано обезболивание препаратами:

  • трамадол

  • димедрол

  • кетопрофен ректально

  • ксефокам 

  • лирика

  • дексаметазон

  • кармамазепин

  • препараты на основе бисфосфонатов.

В связи с тем, что материальное положение больного позволяло купить препараты Деносумаба, то бисфосфонтаы были заменены на препарат Деносумаба.

Кроме того, так как гистологически опухоль была аденокарциномой были рекомендованы инъекции препарата Рефнот.

По результатам противоболевой терапии больной отметил снижение болевого синдрома примерно на 90%.

При раке лёгкого боль — это признак уже далеко зашедшего процесса. При аденокарциноме лёгкого возникают распространенные артралгии и миалгии, прекращающиеся сразу же после удаления опухоли.

  • Когда болит грудь — мышцы грудной стенки и рёбра — такие боли именуют соматическими.
  • Если патологические импульсы исходят из внутренних органов, то это висцеральные боли.

Легочная ткань плохо иннервирована, поэтому болевые импульсы возникают при вовлечении в раковый процесс хорошо иннервированной плевры и грудной стенки. При новообразовании лёгкого характер болей смешанный, превалирует соматический компонент, а висцеральный довольно слабый, иногда и совсем незаметный.

Болезненность возникает при дыхательных движениях, когда двигаются инфильтрированные опухолью плевральные листки. Очень выраженные болевые импульсы сопутствуют раковому поражению верхушки лёгкого, вовлекающему нервный пучок, иннервирующий верхнюю конечность. Такому пациенту, страдающему постоянной и жестокой болью, можно помочь.

Боли при раке кишечника

Даже распадающийся рак толстой кишки может быть бессимптомным. Но богато иннервированная опухоль прямой кишки даёт о себе знать разного характера болью, весьма интенсивной, клиническую симптоматику усугубляет сопутствующее воспаление.

Учёными разработаны специальные инвазивные методики анальгезии, аналогичное лечение боли проводится при раке шейки матки, имеющей тот же механизм.

Диагноз

• биологические особенности роста опухоли и связь их с болевым синдромом;

• функцию органов и систем, влияющие на активность больного и качество жизни;

• психосоциальные факторы;

• психические аспекты — уровень тревоги, настроение, культурный уровень, коммуникабельность, болевой порог.

Психологический компонент боли включает воспоминания (болезненные ситуации в прошлом, сожаления о содеянном, неудачи, чувство вины); положение в настоящем (изоляция, предательство, неверность, гнев) и мысли о будущем (страх, чувство безнадёжности).

• Число и локализация очагов боли

• Тяжесть болевых ощущений

• Иррадиация

• Время появления боли

• Характер боли

• Усиливающие и благоприятные факторы

• Уточнение этиологии: рост опухоли, осложнения лечения, обострение сопутствующих заболеваний

• Тип боли: соматическая, внутренняя, неврологическая, вызванная симпатической системой, смешанная

• Методы лечения боли в анамнезе

• Психологические расстройства и депрессия.

— боли при метастазах в позвоночнике

Мужчина, 58 лет

Диагноз — рак сигмовидной кишки, 4 стадия

Прооперирован, выведена стома.

Через 3 месяца начались сильные боли в области позвоночника.

Простреливающие боли в правом подреберье.

При дальнейшем обследовании выявлены 2 метастаза в позвоночник и множественные метастазы в печени.

_______________________________________

По совету участкового терапевта пациент принимал трамадоли  кеторол. Когда доза трамадола дошла до 400 мг. в сутки им предложили перейти на Морфин.

Несколько дней он принимал Морфином, привыкание было, но минимальное. Морфин он колол 2 ампулы в день, эффект от гашения болевых ощущений был примерно 60%.

В таком состоянии пациент обратился к нам.

Была рассчитана схема, которая содержала:

  • Трамадол

  • Димедрол

  • Кетопрофен

  • Десаметазон

  • 1 раз в месяц Зомета

  • Карбамазепин

  • Амитриптилин

  • несколько дней больному давали на ночь Аменозим

  • Белластезин.

Аменозим применялся потому, что больной хоть немного, но уже привык к Морфину.

Через некоторое время Аменозим и Амитриптилин был отменен.

По ощущениям больного боли остались, но на уровне примерно 10-15% от изначальных. Это хороший результат для такого большого поражения метастазами.

Уменьшились боли в костях при онкологии.

Поскольку у родственников больного была возможность купить препарат Рефнот, то в течение трех месяцев было проведено 3 курса по 10 инъекций.

  • По окончании первого курса больной почувствовал общее улучшение.

  • По окончании второго курса дозу анальгетиков существенно уменьшили, и ряд анальгетиков был отменен. Схема обезболивания была пересмотрена в сторону уменьшения.

Анальгетики не помогают – проведите детоксикацию

Здесь нужно обращать внимание еще на то, как питается больной и сколько жидкости он пьет. Какое количество тромбоцитов у него в крови. Нужно ведь не только ввести какие-либо препараты в организм, нужно еще и чтобы эти препараты дошли до нужно места.

Очень часто больные на 3, 4 стадии рака отказываются от еды и даже от приема жидкости в нормальных объемах, что существенно уменьшает эффективность большинства лекарственных препаратов. Если кровь излишне густая, лекарства плохо усваиваются.

обезболивание при раке

В таком случае необходимо принимать меры по восстановлению баланса жидкости в организме —  по разжижению крови, чтобы лекарственные средства эффективно воздействовали.

Если больной отказывается от питания, то клетки опухоли вступают в конкуренцию за питательные вещества с другими клетками организма. По ряду причин они эту конкуренцию выигрывают и здоровые клетки гибнут, что также приводит к общему ухудшению состояния больного, которое может проявиться в болевом синдроме, в слабости и во многом другом.

Как поступить в тех случаях, когда больной не может принимать пищу и жидкость в должном объеме —  читайте в статье по ссылке.

ВТОРАЯ СТУПЕНЬ — УМЕРЕННАЯ БОЛЬ

Рекомендовано к ЛС первой ступени добавлять кодеин, дигидрокодеин. Комбинированное применение по такой схеме существенно повышает эффективность каждого ЛС в отдельностиB. Более выраженный обезболивающий эффект вызывает приём неопиоидных анальгетиков в комбинации с трамадоломB.

Препарат не вызывает дисфорию, запоры возникают реже, чем при применении морфина. Приблизительно у 20% больных развиваются побочные эффекты в виде тошноты или головокружения. Противопоказано сочетание с морфином или другими агонистами опиоидных рецепторов.

Первая линия обезболивающей терапии в этой группе больных — морфин в сочетании с неопиоидами первой ступени. В качестве альтернативы: пропионилфенилэтоксиэтилпиперидина гидрохлорид, бупренорфин, фентанил в сочетании с неопиоидами первой ступени.

МОРФИН

Морфин внутрь — препарат выбора. Его хорошо переносят больные при длительном применении. Эффективность легко регулируется изменением дозы.

Пропионилфенилэтоксиэтилпиперидина гидрохлорид используют в виде таблеток по 25 мг для приёма внутрь и по 10–29 мг для сублингвального (защечного) назначения, а также по 1 мл 1% р ра для приёма внутрь.

Особенно удобны таблетки (суточная доза до 200 мг). Время действия одной дозы — 4–6 ч. Бупренорфин представлен в виде ампул по 1 мл или сублингвальных таблеток по 0,2 мг. Разовая доза до 0,4 мг, суточная — до 2 мг.

Периодичность приёма — через 4–6 ч. В отличие от пропионилфенилэтоксиэтилпиперидина гидрохлорида, препарат обладает выраженным побочным действием в виде тошноты, рвоты, запоров, ступора, галлюцинаций.

Таблетки морфина по 10–200 мг обладают пролонгированным действием в течение 12 ч. Лечение начинают с 30 мг, при неэффективности постепенно увеличивают дозу. Эта форма особенно эффективна для применения в домашних условияхB.

При неожиданном появлении острой боли на фоне привычной такое лечение может быть неэффективным. В этом случае необходимо заменить ЛС продлённого действия на парентеральное введение морфина. Дозу подбирают в зависимости от конкретной ситуации.

В случае, если боль связана с движениями, необходимо вводить ЛС за 30 мин с профилактической целью. Полезно выяснить возможность альтернативного воздействия (местное обезболивание, облучение, нейрохирургические вмешательства)C.

• Подбор дозы и пути введения морфина

— Доза для приёма внутрь в 3–5 раз выше, чем для введения парентерально

— При применении раствора морфина внутрь начальная доза составляет 16–20 мг 6 раз в сутки

— Пролонгированные таблетки: начальная доза составляет 30–60 мг 2 раза в сутки (есть таблетки более длительного действия, их можно принимать 1 раз в сутки)

— П/к и в/м вводят в начальной дозе 6–10 мг 6 раз в сутки

— В/в инфузия: дозу подбирают в зависимости от эффекта (см. ниже).

• Подбор дозы

— Препарат следует вводить по 4 мг в/в каждые 10 мин до купирования боли. Конечная доза (сумма всех введённых доз) — доза, которую следует вводить каждые 4 ч в/м или п/к. У больных пожилого возраста подбор следует начать с меньшей дозы

— Альтернативный путь — применение раствора морфина. Сначала больной принимает 3 мл. Если это не облегчает боль в течение 4 ч, в следующий раз он принимает 4 мл, потом 5 мл и так до тех пор, пока в течение всех 4 ч не будет достигнут удовлетворительный аналгезирующий эффект.

• Примеры того, как применять морфин (четыре варианта)

— По 8 мг в/м или п/к 6 раз в сутки (48 мг/сут)

— Непрерывная в/в инфузия 48 мг в 500 мл 0,9% р ра натрия хлорида со скоростью 20 мл/ч — Раствор для приёма внутрь по 28 мг 6 раз в сутки (168 мг/сут)

— Таблетки по 90 мг 2 раза в сутки (180 мг/сут).

• Если доза недостаточно эффективна, следует увеличить предыдущую дозу на 30–50% (например, с 8 до 12 мг).

• Инфузия часто более эффективна и менее болезненна, чем повторные в/м инъекции. Депо таблетки морфина начинают действовать только через 2 ч, а длительность их действия составляет 8– 12 ч.

• При индивидуальном подборе дозы морфина могут возникнуть осложнения, которые расценивают как «передозировка». В действительности это побочное действие препарата в дозах, иногда далёких от предельных.

Чаще всего речь идет о ступоре (седации). В таких случаях в первую очередь следует отменить все дополнительные седативные. Этого осложнения можно избежать при смене ЛС того же типа. Запоры довольно эффективно преодолевают назначением известных смягчающих стул препаратовB.

• Тошнота и рвота возникают при первом назначении у 30–60% онкологических больных. Этот показатель в течение недели снижается. Для профилактики тошноты у чувствительных лиц в первые дни оправдано применение антиэметиков (антагонисты допамина или галоперидол в низких дозах).

После стабилизации состояния больного эти препараты можно отменить. Несколько реже встречается сухость во рту. Кроме тщательных гигиенических мероприятий по уходу за полостью рта, больным следует рекомендовать делать регулярные глотки холодной воды. Лучше отменить холинергические ЛС.

• Редкие побочные действия — артериальная гипотензия, угнетение дыхания, спутанность сознания, парез желудка, задержка мочи и зуд. Токсичность опиоидов в редких случаях может проявиться нарушениями функции почек.

При подозрении на подобные осложнения необходимо сразу обратиться к специалисту по паллиативной помощиC. Опасения в плане формирования наркотической зависимости, как правило, не оправданы. Ограничивать опиоиды из страха сделать неизлечимого больного наркоманом не следует. Однако резкая отмена ЛС может иногда вызвать синдром отменыB.

• Угнетения дыхания обычно не происходит, так как дыхательный центр стимулируется болевым синдромом, к тому же толерантность дыхательного центра к морфину развивается довольно быстроA.

• Толерантность к анальгетическому действию морфина при онкологической боли развивается редко. Усиление боли далеко не всегда указывает на прогрессирование заболевания. При значительном и резком усилении боли (острый болевой синдром) необходимо обследовать больного для выяснения её причины (например, желудочно кишечная непроходимость, патологические переломы костей).

• Приём амитриптилина вечером в дозе 25–100 мг может ослабить боль при неврологических осложнениях (прорастание опухолью нервного ствола).

• При наличии спонтанной электрической активности в повреждённом нерве или мышечных подёргиваний (напоминающих действие электрического тока) во время движений или сенсорных ощущений более эффективным может быть карбамазепин.

• Довольно часто возникают препятствия при приёме анальгетиков внутрь. В ряде случаев используют п/к инъекции. Применяют и длительные п/к инфузии, хотя они сами по себе болезненны. Тогда приходится переходить на в/м инъекции или использовать специальное оборудование и подбирать растворы.

• При необходимости длительного парентерального введения препарата используют двупросветные катетеры, открывающиеся раздельно на разных уровнях в центральных венах. Таким образом можно назначать препараты без боязни взаимодействия растворов и преципитации в просвете одного катетера.

Вживлённые под кожу раздельные порты позволяют проводить длительные инфузии химиопрепаратов и анальгетиков без риска развития инфекции. Подобные порты разработаны и для периферических сосудов для тех больных, у которых массивная опухоль занимает передние отделы грудной стенки или инфильтрирует средостение.

Использование современных катетеров для длительных инфузий у тяжёлых онкологических больных трудно переоценить, особенно при наличии мелких труднодоступных периферических вен, выраженном ожирении, последствиях венозных тромбозов от предшествующих курсов химиотерапии.

Фентанил для трансдермального применения — альтернатива п/к инфузии. Пластиковое депо обеспечивает условия для равномерного поступления препарата в кровь через специальную мембрану.

Анальгетический эффект начинается в течение 12 ч после наложения первого пластыря. Трансдермальная форма фентанила содержит 25–100 мг ЛС. Доза зависит от размеров пластыря, который наклеивается на сухую кожу в области конечностей и передней грудной стенки. Пластырь следует менять каждые 72 ч.

Пик концентрации фентанила в крови приходится на 2 е сутки. Максимальный обезболивающей эффект (и токсическое действие) отмечают через 24 ч. Фентанил для трансдермального применения показан только при хроническом (постоянном) болевом синдроме.

Больные часто предпочитают именно этот метод обезболивания. Кроме того, он гораздо безопаснее. Синхронное применение НПВС не противопоказано. Психологической и физической зависимости не отмечено. Не рекомендуют использовать препарат для купирования острой боли (ЛС начинает действовать через 12–24 ч). Лекарственная форма может быть альтернативой морфину на III ступени анальгетической лестницы B.

Таблица 1. Соответствие доз морфина и фентанила

Доза морфина* Доза фентанила*
 {amp}lt;135
135–224
225–314
315–404
405–494
495–584
585–674
675–764
765–854
855–944
945–1034
1035–1124
25
50
75
100
125
150
175
200
225
250
275
300

* Для приёма внутрь, мг/сут. ** Трансдермально, мкг/ч.

• Если больной не может принимать ЛС внутрь (парез ЖКТ, неукротимая рвота), морфин можно назначить в виде п/к инфузии.

• Возможно назначение галоперидола, лоразепама и левомепромазина в сочетании с опиоидами.

• Суточная доза каждого ЛС аналогична таковой при в/м введении. Для инфузии следует использовать «бабочку» или небольшую венозную канюлю (0,6–0,8 мм).

Более дорогие аппараты для длительной инфузии дают возможность больному вводить самостоятельно дополнительные дозы ЛС.

• Место инъекций следует менять еженедельно.

Растущая злокачественная опухоль не оттесняет окружающие ткани, а интимно внедряется в них, просачиваясь между клетками, сдавливая их и разрушая. Также раковый узел поступает с нервами, а сдавленный и разрушенный нерв подаёт в головной мозг постоянный сигнал о своём повреждении.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ (ПОТЕНЦИРУЮЩАЯ) ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

• Введение опиоидов в желудочки головного мозга по меньшей мере равноэффективно их эпидуральному введению при онкологической неукротимой болиC.

• Клинически значимого периферического анальгетического действия опиоидов при острой боли подтверждения нетB.

• Блокада солнечного сплетения эффективна при болевом синдроме, возникающем при раке органов брюшной полостиB.

• Польза от добавления кодеина к ацетилсалициловой кислоте небольшая и клинически несущественнаB.

ГК наиболее эффективны при отёке тканей головного мозга и повышении внутричерепного давления, а также при сдавлении периферических нервных стволов, кровеносных и лимфатических сосудов.

Комбинации ГК с анальгетиками эффективны при сопутствующих воспалительных процессах и отёках тканей.

К лечению боли гормонами иногда прибегают при раке молочной и предстательной желёз. Гормональные препараты не дают тяжёлого токсического действия, но требуют более длительного времени для проявления обезболивающего эффекта, чем при назначении цитостатиков.

• При раке молочной железы обычно назначают тамоксифен. Новые ингибиторы ароматазы (анастрозол, летрозол) проходят клинические испытания. Их назначение в качестве ЛС второй линии может быть эффективно и с меньшим побочным действиемC.

• При раке предстательной железы обезболивающий эффект гормональной терапии довольно чётко проявляется при дифференцированных формах опухоли.

Выключение функции яичек достигают с помощью аналогов лютеинизирующего рилизинг гормона. Больные легче соглашаются на максимальную андрогенную блокаду с использованием этого препарата в сочетании со стероидными антиандрогенами.

• Локальное облучение уменьшенными дозами обычно используют при болезненных единичных отдалённых метастазах. Чаще всего речь идёт о поражении скелета. В такой ситуации организовать доказательное рандомизированное исследование обычно не удаётся.

Тем не менее при мета анализе публикаций у 27% больных с болезненными метастазами в костях удаётся полностью снять боль по меньшей мере на месяц, а у 50% — добиться существенного обезболивающего эффекта.

Схему лучевой терапии (дозу и фракционирование) подбирают в зависимости от общего состояния больного, типа опухоли и локализации болезненного метастаза. Вопрос этот решают на консилиуме с участием радиолога и онкоортопеда.C

• При лечении и профилактике генерализованных костных метастазов рака предстательной железы используют радионуклиды (стронций и др.). Следует учитывать, что для проявления обезболивающего эффекта нужно ждать несколько недель.

Для получения быстрого обезболивания иногда используют гемикорпоральное облучение.B

• Головные боли, вызванные метастазированием в череп и головной мозг: облучение используют в комплексе с назначением стероидных гормонов. При поражении позвоночника показана экстренная госпитализация.

В случае угрозы компрессии спинного мозга, кроме обычных анальгетических средств, назначают высокие дозы стероидов в сочетании с локальным облучением или прибегают к паллиативным хирургическим вмешательствам.C

• При генерализованном поражении скелета метастазами последние годы широко используют обезболивающее действие бисфосфонатов. Чаще всего речь идёт о миеломной болезни и раке молочной железы. При этом обычно назначают повторные инъекции клодроновой кислоты (курс 2 нед) или памидроновой кислоты (4 нед). Дозы, схемы лечения и продолжительность назначения бисфосфонатов подбирают индивидуально A.

Таблица 2. Потенцирующая лекарственная терапия

Симптом ЛС Доза
Спутанность сознания
Тошнота, рвота

Тошнота тревога,
бессонница
Мышечные спазмы
Спазмы в животе
Депрессия
Запор

Потеря аппетита
Боли в костях

Боль, вызванная
метастазами в печени

Галоперидол
Галоперидол
Прохлорперазин
Метоклопрамид
Левомепромазин
Хлорпромазин
Диазепам
Лоперамид
Амитриптилин
Лактулоза
Таблетки сенны
Преднизолон
Клодроновая кислота
Преднизолон

Преднизолон

По 1–2 мг 2–3 раза в сутки
По 1–2 мг 2–3 раза в сутки
По 5 мг 2–3 раза в сутки
По 10–20 мг 2–3 раза в сутки
По 5–50 мг вечером
По 25–50 мг вечером
По 5–10 мг 2–3 раза в сутки
По 2 мг 2–4 раза в сутки
По 25–50 мг вечером
По 15–30 мл 1 раз в сутки
По 24–96 мг вечером
По 10 мг 1 раз в сутки
По 400–800 мг 2 раза в сутки
С 40 до 20 мг 1 раз в сутки

С 40 до 20 мг 1 раз в сутки

Загрузка ...
Adblock detector