Подковообразная почечная аномалия и способы ее лечения

Что представляет собой подковообразная почка

Подковообразная почка — это одна из разновидностей аномалий развития, которая характеризуется изменением формы органа и нарушением его функциональной активности. Известно, что мужчины страдают от этой патологии в несколько раз чаще женщин.

Большая часть всех случаев подобного недуга обнаруживается у детей ещё до рождения, а приобретённое заболевание считается казуистикой.
В нормальных условиях почки представляют собой парные органы, напоминающие по форме бобы.

Они располагаются в нижней части спины на уровне последних двух грудных и первых поясничных позвонков, плотно фиксированы благодаря мышечному каркасу, капсуле, сосудистой ножке и внутрибрюшному давлению.

Строение почки позволяет ей выполнять сложные функции очищения крови

Подковообразная почка имеет не только внешние, но и внутренние дефекты. Из-за своей формы органы не могут полноценно функционировать, что с течением времени приводит к развитию интоксикации организма.

подковообразная почка

У новорождённых детей заболевание особенно часто сопровождается другими аномалиями (деформация скелета и лицевого черепа, нарушение слуха и обоняния, умственная отсталость). Пациенты зрелого возраста могут узнать о своём диагнозе лишь при случайном прохождении обследования.

Подковообразная почка — это два соединённых между собой органа

В зависимости от причины, вызвавшей заболевание, различают следующие формы недуга:

  • врождённые (из-за мутации);
  • приобретённые (результат травм, инфекционных недугов, неудачных операций).

Классификация подковообразной почки по типу срастания органов:

  • полное (соединяются всей поверхностью);
  • неполное (задействован небольшой участок).

Что такое подковообразная почка

При патологическом процессе две почки срастаются между собой, появляется «перешеек». В большинстве случаев бобовидные органы соединяются серединой, верхними краями, сращивание всей площадью наблюдается в единичных случаях. Симметричное срастание естественных фильтров наблюдается почти в 90 % выявленных случаев.

Нередко медики выявляют дистопию и дисплазию почки на фоне сращивания естественных фильтров. Орган неправильной формы часто располагается ниже привычной области, во время УЗИ специалист выясняет, что почечные ямки ничем не заполнены.

Виды соединения органов:

  • двухстороннее. Тяжелая аномалия, сросшиеся органы похожи на букву L или подкову;
  • одностороннее. Эта форма патологии встречается реже, появляется образование, похожее на букву I или S.

Дефект занесён в Международный классификатор болезней. Подковообразная почка код по МКБ – 10 – Q63.1.

Почему формируется подковообразная почка

В процессе своего развития эмбрион человека минует несколько стадий. На одной из них происходит закладка внутренних органов, к числу которых относят почки. Если на беременную женщину в этот период воздействуют различные неблагоприятные факторы (инфекции, облучение, радиация), возникает спонтанная мутация.

Гораздо реже формируется приобретённая подковообразная почка. Причинами её развития могут служить:

  • переломы костей таза и нижней части позвоночника;
  • ампутация участка органа или неполное его удаление;
  • инфекционные заболевания различного характера (туберкулёз);
  • патологии системы кроветворения (острый и хронический лейкоз, миелома, эритремия);
  • нарушения развития соединительной ткани;
  • внутрибрюшные кровотечения и массивные гематомы.

Классификация и виды

Существует различные пороки почек, их существует несколько видов. Подобная классификация необходима для постановки диагноза и проведения качественной терапии.

Сращивание

нормальные почки и сросшиеся

Порок, при котором, оба органа соединены в одно целое, но при этом имеют собственные сосуды и отходы в мочеточники. Чаще подобная патология диагностируется у мальчиков, от общей массы детей, рожденных с аномалиями почек, составляет 14%.

Сращение сопровождается рядом характерных признаков и нередко имеет другие (сопутствующие) изменения в работе или состоянии парных органов.

К характерным признакам можно отнести:

  • боль в области поясничного отдела позвоночника;
  • нарушение оттока мочи;
  • специфические признаки пиелонефрита или гидронефроза.

Лечение заболевания проводится исключительно оперативным путем. Медикаментозная терапия при таком пороке развития выполняет вспомогательную функцию и направлена на устранение неприятных симптомов.

Тяжелая патология, которая сочетается с поражением печени и желчных протоков. Дети, рождение с подобным пороком развития нежизнеспособны.

Если проводить вскрытие или делать УЗИ, то почки будут напоминать губку с мелкими порами. ИХ поверхность, структурные ткани и клубочковые, заменены кистозными образованиями.

Выполнять фильтрационную функцию органы не могут. В сочетании с поражением печени и при условии, что патологические изменения затронули оба органа сразу, ребенок или плод признается врачами неспособным к жизни.

При подобных патологических изменениях на поверхности органов обнаруживаются крупного размера кисты.

Они соединены здоровой тканью, почки могут функционировать, выполнять свою работу не в полном объёме.

Нередко порок р сочетается с поликистозом печени или поджелудочной железы. Наследуется по доминантному признаку.

Кисты имеют крупный размер, но наполнены прозрачным содержимым, в их полостях скапливается жидкость. В отсутствии адекватной терапии образования могут гноиться, вскрываться, перерождаться в абсцесс.

Дисплазия

Если не сочетается с другими патологическими изменения в тканях, то тяжелым пороком не считается, но в сочетании с гиперплазией и двухсторонним поражением значительно снижает жизнеспособность ребенка.

Патологические изменения затрагивают непосредственно ткани почек, при микроскопическом исследовании в них можно обнаружить частички хрящевой ткани, клубочковой, эмбриональной, нефробластомы.

Нередко наблюдается и стеноз (сужение) мочеточника, что затрудняет отток мочи.

Гипоплазия

Это врожденное уменьшение массы и размера органов, то есть, они плохо развиты и не соответствуют размерам плода или младенца.

Гипоплазия может носить односторонний или двухсторонний характер, при одностороннем типе течения у детей наблюдается викарная гипертрофия нормальной (здоровой) почки.

Аномалии количества

Агенезия — полное отсутствие 1 или 2 почек сразу. При этом изменения затрагивают и лицо ребенка: его нос широкий, надлобные доли выступают вперед, ушные раковины расположены низко. Рожденные с такой аномалией младенцы нежизнеспособны.

Аплазия односторонняя –младенец рождается с 1 парным органом, при этом у него отсутствует и 1 мочеточник, нередко и семявыводящий канал с этой же стороны. На жизнеспособность ребенка такая патология тяжелого влияния не оказывает.

Добавочная почка – наличие 3 органа, который имеет свое кровоснабжение, мочеточник, соединенный с мочевым пузырём. Третья почка располагается значительно ниже, она полностью функциональна, осуществляет свою работу, но зачастую имеет меньший размер.

Мочеточник при таком пороке может быть соединен с влагалищем или прямой кишкой, поэтому при мочеиспусканиях хорошо заметны «подсекания» мочи. Других жалоб не имеется, аномалия диагностируется случайно.

Удвоение почки — один из органов значительно увеличен в размерах, при этом хорошо заметна как верхняя, так и нижняя доля, разделение проходит по рубцу.

К таковым можно отнести изменения в расположении органов, то есть дистопия, она бывает:

  1. Подвздошная — с расположением органа в подводящей ямке, при условии, что сосуды отходят от общей артерии.
  2. Тазовая – орган располагается в малом тазу, между мочевым пузырем и прямой кишкой. Подобное расположение нарушает работу, как мочевого пузыря, так и прямой кишки.
  3. Торакальная – редкий порок развития, при котором почка располагается в грудной клетке, преимущественно с левой стороны.
  4. Перекрестная – когда 2 органа расположены в одной стороне и полностью функционируют.

Лечение патологии

Пациенты стоят на учете у нефролога и уролога. Терапия носит симптоматический характер. Например, при пиелонефрите назначают соответствующие антибактериальные средства. Для купирования болевого синдрома применяют спазмолитики и обезболивающие препараты.

Оперативное лечение показано в случае выраженных болей, камней в почках, опухолях, а также, в случае потери органом его функций.

Оперативное лечение предполагает разделение почек и фиксацию органов в физиологически нормальном положении. Хирургическая терапия проводится с помощью лапароскопии или открытым способом, в зависимости от состояния больного и степени тяжести патологии.

Виды операций, применяемые для лечения патологии:

  1. Установка нефростомы. Применяется для восстановления оттока урины.
  2. Частичная резекция органа. Проводится при утрате почкой ее функции.
  3. Нефрэктомия (удаление почки). Показана при поражении органа раковой опухолью, туберкулезом или при почечной недостаточности.

В случае, когда подковообразная почка не влияет на качество жизни пациента, лечение не проводится.

При отсутствии клинических проявлений лечения подковообразной почки не требуется. Такие пациенты подлежат наблюдению врача-уролога для предотвращения развития вторичных осложнений. При пиелонефрите, осложняющем течение подковообразной почки, назначается соответствующее курсовое патогенетическое лечение. В случае развития болевой симптоматики, гидронефротической трансформации, камнеобразования, опухолей почки показана дифференцированная хирургическая тактика.

При болях и нарушениях уродинамики, обусловленных давлением перешейка, производится его рассечение и разведение концов почки с фиксацией в новом положении. При поражениях одной из половин подковообразной почки и потере ее функций выполняется геминефрэктомия. При выявлении камней в подковообразной почке используют различные методы их удаления, включающие дистанционную литотрипсию, перкутанную нефролитотрипсию, пиелолитотомию, нефролитотомию.

Чаще всего лечение подковообразной почки носит консервативный характер и направлено на устранение воспалительного процесса. Если симптомы патологии развиваются быстро и сопровождаются образованием камней, опухолей, в таких ситуациях проводят различного рода хирургические вмешательства.

Подковообразная почка может сопровождаться разного рода осложнениями. Если какие-либо из них обнаружены, назначается реабилитационное лечение. Оно направлено на устранение симптомов, которые уже существуют, однако не избавляет от самого заболевания.

Особенности лечения подковообразной почки должны предусматривать ряд факторов:

  • возраст человека;
  • общее состояние и самочувствие пациента;
  • определение уровня заболевания;
  • реакция на медикаментозные препараты, терапию и процедуры;
  • наличие симптомов заболевания.

В ходе лечения выполняется рассечение с последующим разведением почек. После чего они фиксируются на новом месте. Обнаружив камни в почках, используются различные способы для их извлечения (хирургическим методом, литотомия).

Только изучив все особенности подковообразной почки и рассмотрев результаты анализов и исследований, доктор может принять правильное решение о последующих действиях и методах лечения.

Если у пациента не наблюдается никаких патологических изменений в анализах и отсутствуют клинические проявления, терапия не требуется. В том случае, когда больной испытывает серьёзный дискомфорт, врачи принимают решение о проведении операции.

что это за патология?

Хирургическое вмешательство — это единственный действенный способ окончательного устранения проблемы.
Медикаментозная терапия носит преимущественно симптоматический и общеукрепляющий характер. На восстановительном этапе применяют различные физиопроцедуры, которые ускоряют регенерацию органов.

Для восстановления функции почек и профилактики развития инфекционных осложнений назначают фармацевтические препараты различного действия. Они могут приниматься пациентом в виде таблеток, капсул, растворов для внутримышечного и внутривенного вливания.

Необходимая дозировка каждого лекарственного средства рассчитывается исходя из веса больного, его пола, возраста и других индивидуальных особенностей организма. В своей практике мне пришлось столкнуться с мужчиной, у которого на фоне аномалии развития почки возникла почечная недостаточность.

При этом заболевании необходимо двукратное уменьшение количества медикамента и приём его строго в определённые часы, чтобы обеспечивалась равномерная нагрузка на мочеполовую систему. Мужчина осознанно превысил дозировку, чтобы эффект лекарства наступил быстрее.

Медикаментозные препараты для устранения симптомов заболевания:

  1. Мочегонные средства увеличивают количество перерабатываемой почками жидкости, а также способствуют её выведению из организма. Используются с целью профилактики отёков. Самые известные препараты этой группы: Фуросемид, Торасемид, Индапамид, Триамзид, Урегит, Оксодолин, Спиронолактон, Верошпирон, Тенонорм, Гипотиазид, Триамтерен.
  2. Нестероидные противовоспалительные медикаменты помогают избавиться от болей и неприятных ощущений в поясничной области, а также снимают отёчность самой изменённой почки. С этой целью назначают Нимесулид, Диклофенак, Кеторолак, Ибуклин, Ибупрофен, Тамоксифен, Найз, Рофекоксиб, Целекоксиб.
  3. Растительные препараты стимулируют деятельность почек и обеспечивают надёжную профилактику инфекционно-септических осложнений. К средствам этой группы относят Цистон, Канефрон Н, Фитолизин, Уролесан.
  4. Иммуностимуляторы способствуют образованию в костном мозге новых клеток, которые выполняют защитные функции. Для этого доктора назначают Иммунал, Циклоферон, Тактивин, Тималин, Тимоген, Интерферон.

Больной с аномалиями развития мочевыделительной системы после оперативного вмешательства и курса корректирующей медикаментозной терапии практически не отличается от здорового человека. Если хирургическая процедура был проведена в юном возрасте, риск развития осложнений практически минимален.

После подтверждения диагноза взрослому пациенту приходится существенно изменить привычный образ жизни. Подобная осторожность обусловлена высоким риском развития различных жизнеугрожающих осложнений. Какие ограничения и проблемы возникают у больных с подковообразной почкой:

  1. Запрет на длительные и тяжёлые физические нагрузки. Профессиональный спорт требует больших энергетических и психологических затрат, что негативно сказывается на состоянии пациентов. Именно поэтому доктора советуют отказаться от интенсивных тренировок и перейти на более щадящие занятия. К ним относят лечебную гимнастику, лёгкие беговые упражнения и игры с мячом. Тяжёлые и агрессивные виды спорта (борьбу, футбол, баскетбол, волейбол, хоккей, теннис и многое другое) лучше оставить в прошлом.
  2. Необходимость постоянного мониторинга состояния во время беременности. Увеличенная матка способствует сдавлению органов малого таза и забрюшинного пространства, что при аномалии развития почек может привести к серьёзному нарушению их функций и невынашиванию плода. Самостоятельные роды при таком виде патологии чаще всего находятся под запретом.
  3. Отказ от приёма алкоголя и необходимость строго соблюдения диеты. Солёные блюда с большим количеством жира способствуют накоплению в организме воды, которая не выводится почками. Спиртные напитки вызывают нарушение обменных процессов и замедляют циркуляцию крови по сосудам.

На вероятность развития неблагоприятного исхода во многом влияет образ жизни пострадавшего. Мне довелось участвовать в лечении пациента с острой почечной недостаточностью, которая возникла на фоне аномалии.

Вследствие перелома костей таза у мужчины деформировались органы мочеполовой системы. Повреждённые почки срослись между собой, образовав единый конгломерат. Пациенту была предложена операция для устранения этого дефекта, но он отказался.

Поддерживающую терапию мужчина также не принимал, в результате чего ситуация ухудшилась. Из-за тяжёлого состояния его перевели на пожизненную процедуру гемодиализа — искусственного очищения крови через фильтр.

Какие осложнения могут встречаться у пациентов с подковообразной почкой:

  • присоединение инфекции и гнойно-септических процессов (флегмон, карбункулов, фурункулов);
  • развитие почечной недостаточности и интоксикации организма из-за накопления вредных веществ в крови;
  • гидронефроз — расширение лоханки вследствие избытка жидкости;
  • мочекаменная болезнь;
  • гипертонические кризы с неконтролируемым повышением артериального давления;
  • возникновение доброкачественных и злокачественных новообразований;
  • пиелонефрит — воспалительные изменения почечной ткани.

Гидронефроз — это расширение почечной лоханки Опухоль нарушает функционирование органа Для этого недуга характерно образование камней

Если у пациента нет жалоб, то он просто находится под уро-нефрологическим наблюдением, в процессе которого врачом назначаются разного рода профилактические мероприятия и диагностические исследования подковообразного органа.

Если в состоянии пациента намечается некоторое ухудшение, то назначается патогенетическая или поддерживающая терапия. Если состояние больного ухудшается вследствие камнеобразования, гидронефротической трансформации или почечных опухолей, то прибегают к оперативной практике.

Если имеют место уродинамические нарушения, то показано рассечение образовавшегося перешейка с дальнейшей фиксацией почек в новом расположении. Образовавшиеся в аномальной почке конкременты устраняются с помощью литотрипсической операции, нефролитотомии, пиелолитотомии и пр.

Причины патологического развития

аномалии почек

Подковообразная почка в 90% случаев — это результат мутации клеток организма пациента, сформировавшийся ещё до его рождения. Современная медицина не обладает знаниями, которые бы позволили предотвратить развитие аномалии.

Косвенно защитить малыша от формирования недуга возможно путём воздействия на его мать.
С подковообразной почкой, возникшей в течение жизни, ситуация обстоит несколько проще: пациенту требуется соблюдать правила предосторожности и следить за своим здоровьем.

Что позволит будущей матери снизить риск формирования аномалии:

  • правильное питание с отсутствием различных добавок, консервантов, красителей и усилителей вкуса;
  • приём фолиевой кислоты и специальных витаминов во время беременности;
  • отказ от вредных привычек (алкоголь, курение, наркотические препараты);
  • смена места работы при большом количестве патологических воздействий на организм (контакт с химикатами, заражённым биологическим материалом, радиацией);
  • употребление лекарственных препаратов только после предварительной консультации с доктором;
  • постановка профилактических прививок (предохраняет от инфицирования);
  • проживание в регионах с благоприятной экологической обстановкой (при отсутствии загрязнений воздуха, воды и почвы).

Правила индивидуальной защиты от возникновения приобретённой подковообразной почки:

  • соблюдайте технику безопасности (ношение специальных костюмов и одежды);
  • при работе на большой высоте используйте страховочные тросы;
  • занимайтесь спортом для укрепления мышечных групп поясницы;
  • при переломах костей таза посещайте лечебную гимнастику и постоянно проходите рентгеновский контроль для выявления проблем при сращении;
  • лечите острые и хронические заболевания (в особенности туберкулёз, сифилис и злокачественные новообразования).

Аномалии развития почек — это редкая патология, устранить которую можно путём оперативного вмешательства, если недуг приносит пациенту существенные неудобства. Во всех остальных случаях коррекция состояния достигается с помощью адекватной медикаментозной терапии.

Если у вас или ваших близких обнаружено подобное заболевание, следует придерживаться здорового образа жизни, отказаться от вредных привычек и тяжёлых нагрузок. Это позволит избежать развития вторичных осложнений недуга.

Медицинской науке известно немало почечных аномалий. Примерно десятая доля от их общего числа представлена в виде почечного сращения, когда два органа объединяются в один, напоминая по форме подкову. Подобная аномалия получила соответствующее название – подковообразная почка.

Подковообразная аномалия почки чаще всего формируется вследствие нарушений эмбрионального развития. Подобная патология характерна для каждого 500-го ребенка, причем у мальчиков подковообразная почка фиксируется в два раза чаще, нежели у девочек.

Процесс почечного формирования проходи в три этапа:

  1. Образование предпочки или пронефрос;
  2. Формирование первичной почки или мезонефрос;
  3. Образование вторичной почки.

Именно на последнем этапе почки должны переместиться в область своей будущей поясничной локализации. Но окончательное формирование и фиксация почки происходит после появления ребенка на свет.

Специалисты называют множество причинных факторов, способствующих появлению подобной аномалии внутренних органов. Это может случиться из-за нарушения процессов перемещения почки или ее повернутого расположения.

Подобные отклонения чаще всего возникают на фоне химического либо лекарственного воздействия на плод, при наличии у матери инфекции или какой-либо другой болезни. Как свидетельствует практика, у большинства детей с аномальной почкой имеют место и другие отклонения или осложнения вроде:

  • Раковых патологий или почечного поликистоза;
  • Скелетных аномалий;
  • Опухоли Вильмса – это эмбриональная почечная опухоль, для которой характерно формирование в
  • процессе внутриутробного развития;
  • Патологических нарушений в деятельности сердечно-сосудистой системы;
  • Проблем с системой ЖКТ;
  • Гидроцефалии или позвоночного расщепления;
  • Гидронефроза или чашечно-лоханочного расширения;
  • Почечного камнеобразования и пр.

Чтобы избежать аномальных патологий плода, рекомендуется обязательно консультироваться со специалистом по поводу любого препарата, который вы предполагаете принимать.

Прогнозы лечения и возможные осложнения

Сжатие перешейком начального отдела мочеточника создает препятствие для оттока мочи из лоханок, что приводит к развитию:

Существуют сведения, что в перешейке подковообразной почки чаще развивается опухолевая трансформация клеток и рак почки.

Аномалии редко приводят к тяжелым осложнениям, если они не сочетают с другими пороками. Изменения различного характера могут привести:

  • к отставанию ребенка в развитии;
  • к почечной недостаточности;
  • к развитию хронического пиелонефрита;
  • к нарушению оттока мочи;
  • к частым бактериальным или воспалительным заболеваниям.

Впрочем, последствия возникают только в том случае, если родители отказываются от терапии или операции. Если своевременно провести медикаментозное или хирургическое лечение, то риск развития тяжелых осложнений крайне невысок.

Несмотря на отсутствие выраженной симптоматики, заболевание может спровоцировать развитие серьезных осложнений. Поскольку перешеек находится в районе поясницы, то он давит на мочеточник. Это провоцирует развитие пиелонефрита, мочекаменной болезни, гидронефроза, гломерулонефрита.

Из-за давления перешейка на кишечник нарушается нормальная перистальтика, в результате возникает хроническое воспаление кишечника.

Кроме того, у больных с аномальной почкой повышен риск формирования опухолей в почках, в том числе, злокачественных, туберкулеза почки. У пациента может развиться почечная недостаточность. Сдавление сосудов в аномальном органе становится причиной варикоза.

У женщин подковообразная почка может спровоцировать преждевременные роды. Кроме того, растущий плод давит на перешеек, в результате может развиться инфаркт почки, гидронефроз. Подобное состояние несет прямую угрозу жизни матери и ребенка.

Подковообразная почка мешает правильному функционированию естественных фильтров, нарушает работу соседних органов. Избыточное давление на мочеточники, нервные волокна, сосуды, мочевой пузырь, область малого таза отрицательно сказывается на состоянии пациента. Сочетание с другими врождёнными аномалиями осложняет работу организма.

У женщин возникают проблемы с менструальным циклом, вынашиванием плода, часто развивается варикоз, отёчность голеней, появляется психоэмоциональная нестабильность. Пациенты обоих полов страдают от запоров, атонии кишечника, воспалительных процессов в почечной ткани.

Особо опасен гидронефроз – патология, при которой лоханка расширяется, при отсутствии лечения ткани со временем атрофируются, развивается почечная недостаточность. Сочетание с поликистозом, развитие двурогой матки отрицательно влияет на способность женщины к зачатию. Появление камней, имеющих разный химический состав, также осложняет работу мочевыводящих путей.

Нередко пороки развития мочеполовой системы создают проблемы с оттоком урины, приводят к накоплению продуктов распада, интоксикации организма. Обратный заброс мочи, обструкция и удвоение мочеточников, синдромы Эдвардса, Кабуки – осложнения, которые медики выявляют при врождённом сращивании почек. У мужчин наблюдается не опущение яичка. Возможно развитие пороков сердца.

Профилактика осложнений и образ жизни

Как показали многочисленные наблюдения за носителями этой аномалии, такие люди нуждаются в регулярном и тщательном врачебном контроле.
Ввиду высокого риска появления непроходимости мочевыводящих путей и онкологических процессов все пациенты с обнаруженной подковообразной почкой, даже здоровой, независимо от возраста должны быть поставлены на диспансерный учёт у уролога или нефролога и не реже двух раз в год проходить полное обследование.

Такие профилактические меры помогут предупредить пиелонефрит и последующее за ним развитие хронической почечной недостаточности, уменьшить процент инвалидизации и смертности больных. Большое значение имеют систематические медицинские осмотры детей и генетические обследования будущих родителей, у членов семей которых были выявлены пороки развития мочеобразующих органов.

Часто людей с этой аномалией волнует вопрос: нужны ли им какие-либо ограничения в повседневной жизни, в частности, можно ли заниматься спортом. Здесь есть два варианта ответа. При здоровой, ничем не беспокоящей человека подковообразной почке, ему разрешено вести обычный образ жизни, активно работать и делать физические упражнения.

Детей с такой аномалией даже нужно поощрять заниматься доступными им видами спорта. Но рекомендуется избегать таких физкультурных занятий, во время которых есть большая вероятность падения и ушиба, или по проблемной почке может быть нанесён сильный удар противником.

Если вода не слишком холодная, то занятия плаванием пойдут только на пользу людям со здоровой подковообразной почкой

По-другому дело обстоит, если подковообразная почка больна. В этой ситуации пациент должен оценить риск любого действия. Физическая нагрузка, режим питания и потребления жидкости должны согласовываться с наблюдающим врачом.

Загрузка ...
Adblock detector