Подострая стадия перикардита Пример ЭКГ при перикардите

Изменения на ЭКГ при перикардитах

Воспаление перикарда (перикардит может протекать в 2 формах: сухой, или фибринозный, перикардит и выпотной. или экссудативный. По характеру течения перикардит может быть острым или хроническим. Причиной его развития являются инфекционно-токсичсскис или токсические воздействия.

Острый перикардит чаще всего наблюдается при ревматизме, хронический — — при туберкулезе. I перикардит часто развивается в конечной стадии хронической почечной недостаточности (уремический перикардит);

В начальном периоде заболевания появляются боли в области сердца, они усиливаются при дыхании и перемен-, положения тела. В отличие от болей при инфаркте миокарда боли при перикардите не имеют четкой иррадиации и удерживаются значительно дольше — несколько дней, иногда недель (боли при инфаркте продолжаются часы, реже дни).

Главным симптомом перикардита является шум трения перикарда, который выслушивается над областью сердца. Перикардит сопровождается подъемом температуры тела, лейкоцитозом, артериальное давление и активность сывороточных ферментов сохраняются нормальными.

При перикардите в воспалительный процесс, помимо перикарда, вовлекаются отделы миокарда, лежащие под эпикардом. Поэтому изменения ЭКГ при перикардите напоминают изменения при субэпикардиальном инфаркте миокарда.

При экссудативном перикардите жидкость в полости пери карда вызывает как бы “короткое замыкание” токов, возникающих в сердце, а фибринозные наложения на поверхности перикарда уменьшают их проводимость.

При остром сухом перикардите изменения ЭКГ проходят 3 стадии. I стадия продолжается около недели, при этом па ЭКГ наблюдается приподнятость сегмента ST в большинстве отведений, форма его может быть уплошённой или выпуклой в ту или другую сторону Волна Т сохраняется положительной.

Во II стадии, которая продолжается 1-2 нед, сегмент ST

постепенно снижается к уровню изоэлектрической линии волны Т становятся отрицательными. III стадия в зависимости от тяжести заболевания продолжается от нескольких недель до нескольких месяцев. При этом волны Т вначале углубляются и становятся более отрицательными, затем постепенно делаются менее глубокими и, наконец, становятся положительными.

Все 3 стадии на ЭКГ не всегда удается проследить. При туберкулезном перикардите часто не выявляется I стадия а при уремическом- II и III, так как после возникновения перикардита больные с уремией быстро погибают.

Если воспалительный процесс ограничен отдельным участком, то и изменения ЭКГ возникают не во всех, а лишь в нескольких отведениях.

Снижение амплитуды зубцов ЭКГ наблюдается при скоплении в полости перикарда 300 — 400 мл жидкости или больше. Вовлечение в воспалительный процесс при хроническом слипчивом перикардите предсердий может вести к возникновению мерцательной аритмии.

Изменения на ЭКГ при перикардитах

Острый «доброкачественный» перикардит, начинающийся в большинстве случаев с болей в грудной клетке, вызывает подъем сегмента ST и инверсию зубца T, что становится поводом для дифференциальной диагностики с острым коронарным синдромом.

Наиболее типично начало острого перикардита с элевации сегмента ST. В отличие от острого коронарного синдрома, при котором возникает локальная элевация, а в других отведениях возможна депрессия ST, при перикардите элевация сегмента ST прослеживается в большинстве отведений, кроме aVR, в котором зеркально наблюдается депрессия сегмента ST (рис. 1).

Другим интересным и довольно типичным дополнительным признаком перикардита бывает депрессия интервала P-R по отношению к интервалу Т-Р. Динамика элевации ST также имеет свои особенности и, в отличие от острого коронарного синдрома, при перикардите она чаще сохраняется на протяжении нескольких дней, чем часов.

Диффузная элевация сегмента ST может имитировать синдром ранней реполяризации у здоровых людей, что становится дополнительным поводом для сопоставления ЭКГ-находок с клинической картиной. В спорных случаях длительность элевации сегмента ST помогает в диагностике, так как при синдроме ранней реполяризации элевация сегмента ST стабильна, а при перикардите она изменяется в течение нескольких дней.

За приподнятым сегментом ST следует инвертированный зубец T, подобный ишемическому. Как и в случае с элевацией, изменения зубца T наблюдаются на протяжении нескольких дней, и при этом нет каких-либо изменений комплекса QRS. Иногда инверсия зубца T может сохраняться на протяжении недель или даже месяцев.

Рис. 1. Изменения сегмента ST и зубца T (А) при остром перикардите. На представленной (Б) электрокардиограмме, записанной через несколько часов после появления симптомов, видна распространенная элевация сегмента ST.

Границы сердечной тупости смещаются в зависимости от основного заболевания. Наиболее характерным объективным признаком перикардита является шум трения перикарда, иногда непостоянный, выслушиваемый над всей поверхностью сердца или на небольшом участке в пределах абсолютной тупости сердца, в отдельных случаях сзади в межлопаточном пространстве в конце выдоха.

Шум трения перикарда (поверхностное шуршание, по тембру напоминающее скрип новой кожи) усиливается в положении сидя и при надавливании стетоскопом, выслушивается «верхом на тонах сердца», появляется и исчезает в одном месте.

Изменения крови обычно обусловлены основным заболеванием, однако чаще уже в ранних стадиях наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз и увеличение СОЭ. Как правило, изменений содержания ферментов (аминотрансфераз, альдолазы, лактатдегидрогеназы, креатинфосфокиназы) не обнаруживается.

Для сухого перикардита характерны изменения ЭКГ — одновременное повышение сегмента S-Т во всех отведениях, преимущественно во II отведении. Дискордантность изменений ЭКГ, характерная для коронарных нарушений, обычно отсутствует.

Затем, обычно через 3- 4 дня, интервал S-Т снижается, возвращается к изоэлектрической линии, зубец Т уплощается и через 10-12 дней становится отрицательным или двухфазным, часто во всех отведениях. Через 4-5 нед ЭКГ нормализуется.

Комплекс QRS не изменяется, хотя снижается вольтаж зубцов QRS, особенно при экссудативном перикардите. При появлении выпота клиническая картина болезни изменяется: исчезает боль, усиливается одышка, перестает прощупываться верхушечный толчок, межреберные промежутки в области сердечной тупости сглаживаются, площадь сердечной тупости увеличивается во все стороны, границы относительной тупости исчезают. Шум перикарда исчезает, тоны сердца резко ослаблены.

Характерные рентгенологические признаки перикардита: увеличение размеров сердца, двухконтурность сердечно-перикардиальной тени, при больших выпотах — ателектаз нижней доли левого легкого, изменение силуэта сердца, застой в системе верхней или нижней полой вены, увеличение печени, асцит и отечный синдром.

Проф. А.И. Грицюк

«Диагностические признаки перикардита, ЭКГ» – раздел Неотложные состояния

в случаях явного миокардита подъем сегмента ST может представлять собой вниз направленную вогнутость; во второй фазе, через несколько дней после возникновения болей, сегмент ST возвращается к основной линии и может сопровождаться небольшим сглаживанием зубца Т.

Часто такие изменения не являются типичными ; в случаях, где имеет место миоперикардит, дифференциальный диагноз острого инфаркта миокарда, по ЭКГ данным, затруднен, Взаимосвязь ST/T в отведении Ve, видимо, может помочь дифференцировать раннюю реполяризацию ( 0,25).

В отличие от изменений сегмента ST и зубца Т у 80% больных с острым перикардитом обнаруживается депрессия интервала Р—R, возможно, в диффузной форме, иногда предшествующая изменениям желудочковой реполяризации как единственным проявлением заболевания.

У 15—20% больных аритмии могут иметь наджелудочковое происхождение (синусовая тахикардия или брадикардия, пароксизмальная наджелудочковая тахикардия, трепетание или: фибрилляция предсердий).

Наличие желудочковой блокады или желудочковых аритмий предполагает переход воспаления на миокард или ишемию миокарда.

При скоплении жидкости в перикарде отмечается все большее снижение вольтажа комплекса QRS и сглаживание зубца Т. Триада, состоящая из синусовой брадикардии, низкого комплекса QRS и изменений зубца Т, указывает на выпот в перикарде в результате микседемы.

Нарушения электрической активности также наблюдаются при слипчивом перикардите, пневмотораксе напряжения, после инфаркта миокарда и при тяжелой дисфункции миокарда. Электрические изменения в комплексе QRS также наблюдаются в некоторых случаях пароксизмальной тахикардии с ВПУ синдромом.

Классическими признаками слипчивого перикардита являются низкий комплекс QRS, сглаженный или инвертированный зубец Т, наличие Р mitrale или фибрилляция предсердий. Более того, существование нарушений предсердножелудочковой, и желудочковой проводимости, а также псевдоинфарктной симптоматики, видимо, связано с внутримиокардиальным кальцинозом вокруг коронарных артерий, а ЭКГ признаки увеличения правого желудочка иногда вызваны рубцеванием выводного отдела правого желудочка.

Выпот в полость перикарда

Выпот в полость перикарда сопровождается снижением вольтажа комплекса QRS во всех отведениях, а при довольно большом выпоте возможно появление качающих движений сердца, являющихся причиной изменений вольтажа QRS от сокращения к сокращению (рис. 2).

Этот феномен называют электрической альтернацией, он не связан с парадоксальным пульсом. Низкий вольтаж и электрическая альтернация без диффузной элевации возникают при значительном перикардиальном выпоте при отсутствии острого перикардита.

Рис. 2. Электрическая альтернация при выраженном выпоте в полость перикарда. А — представлена электрокардиограмма в 12 отведениях с выраженным снижением амплитуды и альтернацией комплекса QRS. Б — показана ЭхоКГ в М-режиме и электрокардиограмма (II отведение).

Обратите внимание на отсутствие эхо-сигнала спереди и сзади от желудочков (красные стрелки). Зеленая линия указывает на дыхательный цикл. Отмечается амплитудная альтернация комплекса QRS, не относящаяся к дыханию, зависящая от позиционных изменений (качания) сердца в перикардиальном пространстве, а также отсутствие элевации сегмента ST и распространенная инверсия зубца T.

Francisco G. Cosío, José Palacios, Agustín Pastor, Ambrosio Núñez

Электрокардиография

Проф. А.И. Грицюк

Загрузка ...
Adblock detector