Методика проведения ЭКГ с физической нагрузкой

Интерпретация кардиологических показателей у спортсменов[править | править код]

Изучение механизмов срочной адаптации к физической нагрузке (ФН) знаменует собой узловой момент адаптационного процесса, так как переход от срочного этапа к долговременному делает возможным формирование состояния, обеспечивающего увеличение функциональных возможностей организма в условиях максимальных ФН.

Срочный этап адаптации нетренированного организма к физическим нагрузкам реализуется на основе готовых физиологических механизмов. Однако срочная адаптационная реакция организма, включающая в себя разнообразные механизмы регуляции и призванная поддерживать гомеостаз, оказывается, как правило, несовершенной при выполнении максимальных физических нагрузок.

https://www.youtube.com/watch?v=ytpressru

Высокое функциональное состояние физиологического «спортивного сердца», обладающего уникальными особенностями, позволяющими приспосабливаться к интенсивной мышечной деятельности, следует расценивать как проявление долговременной адаптационной реакции, обеспечивающей осуществление ранее недоступной по своей интенсивности физической работы.

В условиях максимальных ФН наблюдаются значительные изменения со стороны кардиореспираторной системы.

Согласно современным представлениям долговременная адаптация сердца к физическим нагрузкам в процессе занятий спортом протекает в следующих направлениях.

  • Уменьшается ЧСС в состоянии покоя.
  • Увеличиваются:
    • растяжимость миокарда, прирост скорости и амплитуда сокращения;
    • скорость расслабления миокарда;
    • объемы полостей сердца, а также общий объем сердца и соответственно его размер;
    • толщина стенок сердца (особенно межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка);
    • сила сердечной мышцы;
    • число сосудов сердца;
    • количество кровеносных сосудов в работающих мышцах и органах, регулирующих и обеспечивающих мышечную деятельность.
  • Улучшается функциональное состояние кровеносных сосудов.

Тренировка, направленная на развитиефизического качествавыносливости, приводит к брадикардии в состоянии покоя. ЧСС 40-50 в минуту в состоянии покоя — обычная для квалифицированных спортсменов, специализирующихся в видах спорта, направленных на развитие выносливости.

У отдельных выдающихся бегунов на длинные дистанции, велосипедистов-шоссейников, лыжников часто регистрируют показатели ЧСС в покое, равные 30-40 в минуту. По данным некоторых исследователей, автоматическая активность клеток синусового узла у представителей этих видов спорта обычно понижается до 40-50 импульсов, а иногда — до 30-35 в минуту.

Еще пятьдесят лет назад С.П. Летунов высказал мысль о том, что подобная степень брадикардии у нетренированных людей нередко носит патологический характер, у спортсмена же вне нагрузки она отражает оптимальный уровень нейровегетативной регуляции деятельности сердца.

Одним из критериев физиологичной брадикардии покоя может служить высокая толерантность спортсмена к выполнению привычной работы и соответствующая физической работе динамика ЧСС. Так, у 14% профессиональных футболистов в возрасте 14-17 лет регистрировали брадикардию покоя.

Однако эти игроки не имели достоверно более низких цифр максимальной ЧСС, максимального потребления кислорода, максимальной мощности работы и времени выполнения максимального нагрузочного теста в сопоставлении со средними показателями по группе.

В ряде случаев индивидуальные показатели этих спортсменов были более высокими. Таким образом, в большинстве случаев у спортсменов-подростков выраженная брадикардия покоя может рассматриваться как компенсаторная реакция, связанная с высокой сократительной способностью миокарда.

Некоторые авторы указывают значение ЧСС 30 в минуту у одного из стайеров, равное в состоянии покоя 25 в минуту. Сообщается о бессимптомных синусовых паузах у спортсменов, составляющих более 2 с. Согласно последним зарубежным рекомендациям бессимптомная синусовая пауза и остановка синусового узла менее 3 с — незначимое событие для спортсменов.

Однако, несмотря на бесспорную физиологическую целесообразность брадикардии, резко выраженная брадикардия (ниже 40 в минуту) всегда должна вызывать определенные сомнения в отношении ее физиологического происхождения.

Примерно у 1/3 спортсменов с брадикардией отмечаются плохая приспособляемость к нагрузке, сниженная работоспособность, быстрая утомляемость. Если подобные цифры встречаются утром и связаны с многолетними тренировками, в течение которых частота пульса равномерно снижалась, это следует оценивать, как признак высокой функциональной способности сердца.

Если же они возникли быстро, в течение 1-2 нед, и этому предшествовали усиленные тренировки в болезненном состоянии, они могут быть признаками острой перегрузки сердца. Более того, резко выраженная брадикардия может быть проявлением дисфункции синусового узла, синоатриальной и атриовентрикулярной блокады.

Нередко выраженная брадикардия сочетается с изменениями конечной части желудочкового комплекса или нарушениями ритма. Между степенью брадикардии и состоянием тренированности спортсмена полного соответствия нет.

Окончательно вопрос может быть решен только при помощи тщательного комплексного обследования. Сбор анамнеза и детальное врачебное обследование спортсменов позволяют обнаружить признаки переутомления или проявление дезадаптации.

ЧСС при предельной нагрузке может возрастать у спортсменов в 5-6 раз, в то время как у людей, не занимающихся спортом, — всего в 2,5-3,0 раза. При напряженных кратковременных нагрузках отмечают случаи, когда ЧСС достигает 250 в минуту.

Максимальная ЧСС — величина генетически детерминированная, зависящая от способности клеток — пейсмейкеров синусового узла к генерации импульсов. Главным же механизмом повышения минутного объема крови у спортсменов служит увеличение ударного объема, что более экономично по сравнению с ростом ЧСС.

Величины максимального систолического объема крови наблюдаются только в определенном диапазоне ЧСС. Нижней границей этой зоны у нетренированного человека обычно служит ЧСС 100-110 в минуту, верхней — 170-180 в минуту.

У спортсменов высокой квалификации нижняя граница может составлять 110-130 в минуту, верхняя — 190-220 в минуту. При превышении этих величин отмечается уменьшение систолического объема крови. При ЧСС 200-220 в минуту диастола составляет всего 0,10-0,15 с, но у квалифицированных спортсменов этого времени бывает достаточно для полного наполнения обоих желудочков сердца, поскольку адаптированная мышца сердца способна к более быстрому расслаблению.

Что касается размеров камер сердца, то существует концепция физиологического увеличения сердца спортсменов, объясняющая это увеличение тем, что под влиянием спортивной тренировки в связи с изменением вагосимпатического равновесия в условиях покоя происходит снижение диастолического тонуса миокарда, приводящее к более полной его релаксации и увеличению диастолической емкости желудочков.

Далее к более полной релаксации присоединяется удлинение волокон миокарда вследствие активации синтеза белка. Таким образом, в результате структурно-функциональных (релаксация) и структурных (удлинение миокардиальных волокон) преобразований развивается физиологическая дилатация. В дальнейшем возникает физиологическая гипертрофия двух типов:

  • характеризующаяся утолщением волокон миокарда (d-гипертрофия);
  • возникающая при удлинении волокон (l-гипертрофия).

Физиологическая дилатация приводит к увеличению резервного объема крови, а физиологическая гипертрофия — к увеличению сократительной способности миокарда, что обусловливает повышение циркуляторной производительности сердца.

Степень этого увеличения зависит от ряда причин, но в первую очередь от вида спортивной деятельности. Наибольшие величины отмечаются у представителей циклических видов спорта, направленных на преимущественное развитие выносливости.

Однако многолетние, напряженные занятия спортом не во всех случаях ведут к увеличению сердца. При этом величина объема сердца достоверно колеблется на протяжении годичного тренировочного цикла, увеличиваясь к концу подготовительного периода, оставаясь наибольшей в соревновательном периоде и уменьшаясь в конце переходного периода, когда объем и интенсивность нагрузок резко снижаются.

Большая роль в изучении механизмов адаптации сердца к физическим нагрузкам принадлежит методу ЭхоКГ. Уже первые ЭхоКГ-исследования высококвалифицированных спортсменов показали, что мнение о формировании в физиологическом спортивном сердце умеренной гипертрофии и тоногенной дилатации совершенно верно.

В настоящее время для обозначения структурно-функциональных особенностей «спортивного сердца» широкое распространение получил термин «ремоделирование». В строгой интерпретации термин «ремоделирование» означает процесс комплексного изменения как структуры (масса миокарда, дилатация полостей, геометрические характеристики), так и функции сердца в ответ на перегрузку давлением или объемом.

Согласно закону Лапласа напряжение стенки сферы прямо пропорционально радиусу сферы и давлению внутри нее. Этот закон можно широко экстраполировать на формирование гипертрофии левого желудочка: при хронической чрезмерной нагрузке толщина перегородки и стенки увеличивается для компенсации напряжения в стенке.

https://www.youtube.com/watch?v=upload

У спортсменов, занимающихся видами спорта, направленными на преимущественное развитие качества выносливости, где больше происходит нагрузка объемом, а не давлением, развивается расширение полости левого желудочка.

vor1a.tif

В состоянии покоя конечно-диастолический и конечно-систолический размеры увеличены. Как правило, конечно-диастолический размер увеличивается на 10%, что приводит к общему увеличению массы левого желудочка.

При занятиях видами спорта, преимущественно развивающими качество силы и проходящими в изометрическом характере мышечного сокращения (такими, как штанга или толкание ядра), чрезмерная, прерывистая, сжимающая нагрузка действует совместно с высоким сосудистым системным сопротивлением, что приводит к увеличению толщины перегородки и задней стенки сердца без значительного увеличения размеров полости левого желудочка.

Функциональные пробы в системе этапного контроля за спортсменами[править | править код]

В основе функционального тестирования лежит оценка изменений функций и (или) структур отдельных органов или систем организма в текущий момент под влиянием различных возмущающих воздействий.

В качестве подобных воздействий — функциональных проб (тестов) применяют физические нагрузки, натуживание, пассивное вращение, холодовые воздействия, изменения положения тела, лекарственные препараты, электрическую стимуляцию предсердий и др.

В спорте высших достижений функциональное тестирование сердечно-сосудистой системы включает различные пробы.

В целях оценки и прогнозирования состояния здоровья спортсменов при допуске к тренировочным занятиям и проведении ежегодных углубленных медицинских обследований применяют:

  • функциональные пробы с локальным холодовым воздействием или задержкой дыхания (прессорные пробы) для выявления спортсменов, склонных к повышению АД (особенно при наличии наследственной предрасположенности к гипертонической болезни);
  • дифференциальную диагностику пограничных и патологических состояний (ИБС, нарушения ритма сердца);
  • функциональную пробу со ступенчато возрастающей нагрузкой для выявления ИБС;
  • функциональные пробы с лекарственными препаратами, позволяющие предположить причину изменений конечной части желудочкового комплекса, а также нарушений ритма и проводимости;
  • функциональную пробу с гипервентиляцией для дифференциальной диагностики ИБС и нейроциркуляторной дистонии.

В целях оценки этапного состояния организма спортсменов используют:

  • функциональные пробы для косвенного определения общей физической работоспособности;
  • функциональные пробы с повторными специфическими нагрузками для определения уровня тренированности.

В целях оценки текущего состояния организма спортсменов применяют:

  • функциональные пробы с дозированными физическими нагрузками и воздействием на систему внешнего дыхания.

Для выявления спортсменов, склонных к повышению АД, применяют прессорные пробы.

Холодовая проба. Ее сущность заключается в том, что при опускании предплечья в холодную воду ( 4 ?С) происходит рефлекторное сужение артериол и АД повышается, причем тем больше, чем больше возбудимость сосудодвигательных центров.

В состоянии покоя у испытуемого на плечевой артерии трижды до получения стабильных цифр измеряют АД. Затем ему предлагают на 1 мин погрузить кисть правой руки (немного выше лучезапястного сустава) в воду температурой 4 ?С.

АД измеряют сразу после прекращения холодового воздействия. Потом начинают измерения в начале каждой минуты в течение первых 5 мин восстановления и через каждые 3 мин последующего периода. Измерения продолжают до момента регистрации АД, соответствующего исходным величинам.

Проба с дозированной задержкой дыхания. После троекратной регистрации АД в состоянии покоя испытуемому предлагают после глубокого, но не максимального, вдоха на 45 с задержать дыхание. АД измеряют сразу после прекращения задержки дыхания, а затем в начале каждой минуты в течение первых 5 мин восстановления и через каждые 3 мин последующего периода. Измерения продолжают до момента регистрации АД, соответствующего исходным величинам.

У большинства людей с нормальной функцией вазомоторных центров холодовая проба и проба с дозированной задержкой дыхания вызывают повышение АД не более чем на 5-10 мм рт.ст., а исходный уровень давления восстанавливается в течение 3 мин.

Принципы оценки результатов прессорных проб суммированы в табл. 24.

Таблица 24. Дифференциальная диагностика повышенного артериального давления по данным прессорных проб (Вольнов Н.И., 1959)

Клиническая оценка АД

Изменения АД. мм рт.ст.

Время восстановления, мин

Степень подъема

Уровень подъема

Гиперреакторы

До 10

До 129/89

До 8

Пациенты с гипертонической болезнью:

фаза А (Предгипертоники)

фаза В (гипертоники)

До 20

20 и выше

До 139/99

139/99 и выше

До 12

15-20 и более

Функциональные пробы сердечно-сосудистой системы, которые могут быть использованы в практике спортивной медицины с целью дифференциальной диагностики пограничных и патологических состояний, представлены в табл. 25.

Таблица 25. Функциональные пробы сердечно-сосудистой системы

Применяемые факторы

Основной механизм

Назначение пробы

1. Физические нагрузки:

а)    по характеру: динамические, статические, смешанные, комбинированные.

б)    по продолжительности.

в)    по специфичности для избранного вида спорта

Повышение потребления кислорода миокардом и организмом в целом

Функциональная характеристика, контроль состояния в динамике, диагностика нарушений реполяризации

2. Электрическая стимуляция предсердий

Повышение потребления кислорода миокардом

Диагностика нар/шзний реполяризации. выявление и уточнение характера нарушений ритма и проводимости

3. Психоэмоциональные пробы

Гиперсимпатикотония

Диагностика нарушений деполяризации и возможных нарушений ритма и проводимости

4. Моделирование уменьшения венозного возврата крови к

сердцу

а)    ортостатическая проба: активная, пассивная;

б)    создание отрицательного давления на нижнюю часть тела (тилт-тест)

Уменьшение преднагрузки

Уточнение состояния гемодинамики в целом и насосной функции сердца в частности

5. Локальные воздействия на нервные окончания:

а) холодовая проба;

б)    воздействие на барорецепторы аорты (вазопрессорная проба)

Провоцирование спазма коронарных артерий Воздействие на уровень АД

Выявление нарушений регуляции АД. вариантной стенокардии

6 Воздействие на внешнее дыхание

а)    проба Вальсальвы

б)    проба Флэка:

в)    проба Вюргера;

г)    гипервентиляционная проба:

д)    гипоксемичоскио пробы;

е)    пробы с максимальной задержкой дыхания

Провоцирования гипоксии и ишемии миокарда

Функциональная характеристика и контроль состояния сердечно-сосудистой системы в динамика, диагностика нарушений реполяризации

7. Лекарственные воздействия:

а)    провокационные пробы: эргометриновая.

дипиридамоловая,

изадриновая,

дебутаминовая,

адреналиновая,

эфедриновая,

компламиновая,

эуфиллиновая,

сахарная;

б)    разрешающие пробы нитроглицериновая

с бета-адреноблокаторами,

калиевая,

атропиновая.

Провоцирование ухудшения трофики миокарда

Улучшение кровоснабжения и метаболизма миокарда Уменьшение адренергических влияний на миокард Улучшение метаболизма миокарда

Дифференциальная диагностика характера изменений ЭКГ Диагностика нарушений реполяризации и возможных нарушений ритма и проводимости

Дифференциальная диагностика характера изменений ЭКГ Дифференциальная диагностика характера изменений ЭКГ

изопротереноловая (изадриновая), с ингибиторами кальция (изоптиновая)

Положительное хроно- и дромотропное воздействие Гиперсимпатикотония Удлинение эффективного рефрактерного периода предсердий АВ-соединения и желудочков

Дифференциальная диагностика характера изменений ЭКГ Дифференциальная диагностика синдрома слабости синусового узла, нарушений проводимости сердца Дифференциальная диагностика атриовентрикулярной блокады Дифференциальная диагностика нарушений ритма и изменений ST-T

Основные области применения нагрузочных проб следующие.

  • Массовые (эпидемиологические) обследования различных контингентов населения с целью раннего выявления сердечно-сосудистой патологии, в первую очередь ИБС.
  • Дифференциальная диагностика ИБС и отдельных ее форм.
  • Выявление и идентификация нарушений ритма сердца.
  • Выявление лиц с гипертензивной реакцией на нагрузку.
  • Определение индивидуальной толерантности к физической нагрузке у больных с установленным диагнозом ИБС.
  • Оценка эффективности лечебных (в том числе хирургических) и реабилитационных мероприятий по результатам динамического исследования больных.
  • Экспертиза трудоспособности больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
  • Профессиональный отбор (для работы в экстремальных условиях или для работ, требующих высокой физической работоспособности).
  • Оценка прогноза.
  • Оценка эффективности антиангинальных препаратов.

Субмаксимальную нагрузочную пробу проводят при:

  • атипичном болевом синдроме, локализующемся в грудной клетке;
  • наличии неспецифических изменений ЭКГ, снятой при отсутствии болевого синдрома или атипичном его характере;
  • наличии нарушений липидного обмена (повышение общего холестерина, липопротеидов низкой плотности при отсутствии типичных клинических проявлений коронарной недостаточности;
  • в этих случаях выявление скрытой коронарной недостаточности может указать на начальное развитие атеросклероза коронарных артерий);
  • массовых эпидемиологических исследованиях населения и профилактических осмотрах здоровых людей;
  • определении индивидуальной толерантности больных с ИБС к физической нагрузке;
  • подборе и оценке эффективности лечебных и реабилитационных мероприятий у больных с ИБС, в том числе перенесших инфаркт миокарда.

Абсолютные противопоказания таковы.

  • Острый инфаркт миокарда (первые 48 ч).
  • Нестабильная стенокардия. Проведение нагрузочных тестов при нестабильной стенокардии для стратификации риска возможно не ранее чем через 6 ч после стабилизации состояния пациента.
  • Неконтролируемые нарушения сердечного ритма, сопровождающиеся клинической симптоматикой или гемодинамическими расстройствами.
  • Тяжелый аортальный стеноз с клиническими проявлениями.
  • Тяжелая сердечная недостаточность с клиническими проявлениями.
  • Тромбоэмболия легочной артерии или инфаркт легкого.
  • Острый миокардит или перикардит.
  • Расслоение аорты.
  • Любые острые заболевания, сопровождающиеся лихорадкой.

Относительные противопоказания следующие.

  • Документированный стеноз ствола левой коронарной артерии.
  • Умеренно выраженный стеноз клапанов сердца.
  • Выраженные электролитные нарушения.
  • Тяжелая АГ (более 200/110 мм рт.ст.).
  • Тахиаритмии или брадиаритмии.
  • ГК с обструкцией выносящего тракта левого желудочка.
  • Психические или физические нарушения, препятствующие адекватному выполнению физической нагрузки (в том числе выраженное ожирение).
  • АВ-блокада высокой степени.

https://www.youtube.com/watch?v=ytaboutru

Перед проведением нагрузочного теста необходимо оценить состояние пациента и обратить особое внимание на следующие факторы.

  • Жалобы и анамнез:
    • тип, характер, продолжительность и иррадиация болевых ощущений;
    • типичная стенокардия;
    • атипичный болевой синдром в грудной клетке;
    • сопутствующие симтомы.
  • Анамнестические указания на наличие других заболеваний:
    • артериальная гипертензия;
    • сахарный диабет;
    • ожирение;
    • хронические заболевания легких;
    • неврологические заболевания, включая когнитивные расстройства;
    • физические ограничения;
    • прием лекарственных препаратов.
  • Очень низкий общий уровень физической активности.
Загрузка ...
Adblock detector