Уремическая Кома: Неотложная помощь, Симптомы

Причины и следствие патологии

Большая часть уремий развивается при хронической дисфункции почек, вызванной длительным воспалением почечных лоханок (пиелонефритом) либо почек (гломерулонефритом), при множественных кистозных образованиях в почках либо двухстороннем уролитиазе с периодическими нарушениями выделения и задержкой мочи.

Хроническое нарушение функции обеих почек развивается при аденоме предстательной железы и у диабетиков. Впрочем, при любой причине, функционирующие участки почечной ткани могут уменьшиться до размеров, недостаточных для удаления из организма накапливающихся токсических веществ. Уремия при хронических процессах развивается медленно, самоотравление организма происходит, нарастая, нередко на протяжении многих лет. Врожденные патологии мочевыводящих органов могут привести к развитию, как острой уремии, так и хронической.

Кроме этого, факторы риска развития внезапной уремической комы – это состояния, вызывающие развитие острой почечной недостаточности и сопровождающиеся нарушением кровообращения, как общего, так и внутрипочечного:

  • всевозможные отравления (медикаментами, грибами, метиловым спиртом и прочие);
  • острая геморрагия и анафилаксия;
  • дегидратация;
  • тяжелые инфекционные заболевания;
  • алкоголизм и, как следствие, злоупотребление суррогатной продукцией и употребление технических жидкостей.

Главным патогенетическим звеном в механизме развития уремической комы является нарастающая интоксикация метаболитами, которые у здорового человека элиминируются мочевыводящими органами. Это приводит к кислотно-щелочному и водно-электролитному дисбалансу, изменениям в белковом составе плазмы крови, кислородному голоданию тканей организма, в частности, головного мозга, приводящему к его отеку.

Начало развития уремии характеризуется накоплением в крови азотистых метаболитов (остаточный азот, мочевина и креатинин), уровень повышения их сывороточного содержания указывает на степень нарушения функции почек.

Следующий важный эпизод патогенетического процесса – нарушение водно-электролитного равновесия, которое проявляется на ранних стадиях повышенным мочеобразованием и выделением (полиурия). Нарушается функция почечных канальцев и почки теряют способность концентрировать мочу. Позднее мочевыделение становится скудным (олигурия) и прекращается вовсе (анурия), что приводит к развитию закисления организма. Смещение состояния крови и тканевой жидкости в сторону кислотности (ацидоз) вызывает кислородное голодание и синдром гипервентиляции.

Главный провокатор уремической комы – недостаточная функциональность в хронической или острой обструктивной форме. Из-за болезни моча плохо фильтруется в почках. Поэтому неочищенные органические соединения накапливаются в тканях, превращаясь в яды и токсины, отравляющие организм. Мочевина и креатин проникают в клетки мозга, мешая его естественному функционированию. У пациента нарушается ясность мышления, кровообращения и работы органов дыхания.

Причины патологии разнообразны. К ним приводят инфекционные болезни мочеполовой системы, которые отрицательно влияют на работу почек. Перечислим главные факторы, которые вызывают опасную патологию:

  • Воспалительный процесс, вызванный бактериальными возбудителями (пиелонефрит);
  • Утрата функциональности почечных клубочков (гломерулонефрит);
  • Регулярное употребление в больших количествах алкоголя и алкогольных суррогатов;
  • Сосудистое кровотечение (геморрагия);
  • Анафилактический шок;
  • Дегидратация;
  • Отравление, вызванное едой, лекарствами или ядами.

Тяжелое коматозное состояние также вызывает киста и другие образования в почках. Мочекаменная болезнь, аденома простаты тоже провоцируют нарушение оттока мочи. После застоя в мочевом пузыре моча попадает в почки и остается там, разрушая канальцы органа. Такие нарушения вызывают «выливание» мочи в кровь.

Особенности протекания заболевания у взрослых и детей

Возникновение уремической комы не зависит от возраста. Оно возникает в процессе интоксикации организма, дисфункции почек, дестабилизации гормонального обмена, чрезмерной концентрации ядов, образующихся в результате белкового обмена.

Это состояние наблюдается у взрослых и у детей. Этиология заболевания у тех и других базируется на почечной недостаточности и её симптомах. В первую очередь, это показатель объема мочи, образуемого за день (диуреза). Несмотря не то, что из организма выводится большое количество жидкости, продукты жизнедеятельности не ликвидируются полностью и постепенно накапливаются.

Для уремической комы характерно постепенное нарастание всех признаков этого состояния:

  • общая слабость;
  • снижение работоспособности и возможности концентрации внимания;
  • головные боли;
  • падение зрения и слуха;
  • потеря памяти;
  • сонливость;
  • апатия;
  • запах аммиака и прочее.

У зрелых людей уремическая кома вызывается:

  • у мужчин наиболее часто аденомой предстательной железы;
  • у женщин может быть следствием пиелонефрита, нарушения гормонального обмена или других патологий мочевыводящей системы.

Дети переносят это состояние тяжелее, чем взрослые люди. У них нередко случаются:

  • галлюцинации и потеря сознания;
  • язвы и некрозы на слизистых оболочках;
  • повышенная кровоточивость;
  • изменение сердечного тона;
  • повышение артериального давления;
  • лейкоцитоз.

Состояние комы наступает постепенно. В этот период ребёнок вялый, раздражимый.

Этиология и патогенез критического для жизни состояния кроются в почечной недостаточности, которой соответствует клиника заболевания. Классификация и диагностика также проводится согласно этому определяющему фактору. При этом симптоматические проявления начинаются задолго до коматозного состояния: пациенты отмечают их от 3 до 9 месяцев.

Проявления патологии начинаются с диуреза. Так называют состояние, при котором моча имеет чрезмерно низкую плотность. Учащается мочеиспускание ночью, так как почки не в состоянии концентрировать биологическую жидкость во время сна. Главная особенность болезни состоит в том, что обильно выделяемая моча не выводит продукты жизнедеятельности человека. Поэтому в крови постепенно нарастает уровень азота. Такое положение дел приводит к азотемии.

женщина лежит под капельницей в больничной палате

Параллельно из-за нарушений белкового обмена кровь и ткани концентрируют в себе другие продукты обмена жизни, ведь почки не справляются со своими обязанностями. В организме нарастает кислотность. Она вместе с азотемией «обеспечивает» сильнейшую интоксикацию организма.

При почечной недостаточности клиническая картина нарастает постепенно, проходя соответствующие этапы. Чем меньше у почек «возможности выполнять свои обязанности», тем меньше у больного выделяется мочи. Начинается олигурия.

Основные клинические проявления связаны с поражением нервной системы. Поэтому их диагностика основывается на таких признаках:

  • Слабость;
  • Быстрая утомляемость;
  • Отсутствие концентрации;
  • Головные боли, сопровождаемые ощущением тяжести;
  • Изменяется сетчатка глаза, поэтому быстро ухудшается качество зрения;
  • Снижение качества памяти;
  • Постоянная апатия;
  • Безразличие к происходящему.

В детском возрасте нарастание симптомов также постепенное. Однако малышам сложнее перенести воздействие азотистой интоксикации. Нарастание коматозного состояния приводит к появлению галлюцинаций. Ребенок возбужден и чрезмерно активен. Возбужденное состояние сменяется потерей сознания.

Перед тем, как впасть в кому, ребенок испытывает такие признаки нарушенного состояния почек:

  • Вялость и апатия;
  • Раздражительность;
  • Отсутствие аппетита;
  • Нарастающая головная боль;
  • Постоянная тошнота, сопровождающаяся рвотой;
  • Рвота начинается перед едой;
  • Рвотные массы содержат примеси крови;
  • Жидкий стул;
  • Обезвоживание, которое приводит к сухости кожи;
  • Начинается кожный зуд;
  • Повышенная кровоточивость;
  • Появление язв и некрозов;
  • Возможна анемия.

Болезни органов «очищения» (печени и почек) всегда обладают характерным запахом изо рта. При почечной недостаточности больного «сопровождает» стойкий запах ацетона.

Специфика клинических проявлений у детей и взрослых

Уремическая кома может развиваться как у детей, так и у взрослых. Во втором случае характерным свидетельством прогрессирующей болезни является почечная недостаточность и связанные с ней симптомы. Со временем у пациента начинается сильный диурез (образуемая в организме моча имеет пониженную плотность относительно нормального состояния), при этом в ночное время мочеиспускания происходят наиболее часто.

Многократные вечерние визиты в туалет (никтурия) вызваны нарушением способности почечного механизма концентрировать мочу во время сна. Характерной чертой является то, что несмотря на большое количество выделяемой жидкости общее число выводящихся из организма продуктов жизнедеятельности (в том числе азотистых веществ, таких как креатинин, индикан и аминокислоты) систематически сокращается. Из-за подобного поведения мочевыводящего аппарата в крови повышается остаточный уровень азота, что приводит к развитию азотемии.

В это же время из-за серьёзных нарушений белкового обмена в крови и различных тканях организма остаются продукты жизнедеятельности, которые в норме выводятся почками. Это ведёт к развитию ацидоза (не болезнь, но состояние, характеризующееся повышенной кислотностью организма), который вкупе с азотемией обуславливает сильнейшую интоксикацию при уремии.

Так как самым заметным клиническим проявлением уремической интоксикации организма является поражение нервной системы, у пациентов часто фиксируют повышение общей слабости, утомляемости, неспособности сконцентрироваться. Такому состоянию сопутствуют головные боли и чувство тяжести. Из-за развития значимых изменений сетчатки глаза фиксируется ухудшение зрения, после чего предметы кажутся расплывчатыми. Чем дальше заходит развитие комы, тем серьёзнее последствия: ухудшение памяти, появление сонливости и апатии, безразличие ко всему вокруг.

При таком заболевании у детей их состояние постепенно ухудшается. Педиатрия гласит, что организм ребёнка ещё сильнее подвержен воздействию азотистых веществ, накапливающихся в нём во время уремической комы, что приводит к тяжёлым последствиям. С развитием комы общее состояние у детей обычно только усугубляется.

Из-за поражения нервной системы поведение малыша становится резко возбуждённым, он начинает видеть галлюцинации. Обычно такое состояние сопровождается дальнейшей потерей сознания. При этом происходят периодические нарушения дыхания, а изо рта пахнет аммиаком. На теле маленького пациента отмечается не только повышенная кровоточивость (например, в местах уколов, а также дёснах и носу), но и развитие язв и некрозов на слизистых оболочках (например, в ротовой полости).

Перед комой ребёнок длительное время находится в прекоматозном состоянии. Он становится вялым, апатичным, сонливым, легко раздражается. Постепенно нарастают головные боли, пропадает аппетит (что также может привести к развитию анорексии). Происходят сбои в работе организма, выражающиеся постоянной тошнотой и рвотой (особенно перед приёмом пищи или по утрам).

Уремическая кома развивается главным образом по вине почечной недостаточности (её острая или хроническая разновидности). Эта патология характеризуется неполноценной фильтрацией мочи в почках, из-за чего продукты обмена не выводятся из организма в полном объёме, оседая и накапливаясь в различных его тканях.

К развитию почечной недостаточности приводят многочисленные заболевания мочеполовой системы и факторы, оказывающие негативное влияние на почечный механизм. Самыми частотными считаются следующие причины:

  • гломерулонефрит (поражение клубочков почек);
  • пиелонефрит (бактериальный воспалительный процесс);
  • употребление спиртных напитков и технических жидкостей;
  • дегидратация;
  • острая геморрагия (кровотечение из сосудов);
  • анафилактический шок;
  • отравление медикаментами, продуктами питания, ядами (особенно при наличии в них бензолов, свинца и так далее).

Кроме того, проблема может находится и в других местах. Из-за нарушения оттока мочи (например, при почечнокаменной или мочекаменной болезнях, а также аденоме простаты) она застаивается в мочевом пузыре, а затем и в почках, разрушая мембраны канальцев органа. Это приводит к попаданию мочи напрямую в кровь.

К счастью, такое происходит довольно редко, так как перед застоем мочи пациента начинают терзать острые боли в паховой области, которые обязательно приведут его к посещению врача. Но в случаях, когда мочевыводящие каналы закупориваются выше уровня оттока крови из почечного аппарата развитие такого сценария имеет большую вероятность.

Читайте также:  Самые полезные продукты для мужчин и их здоровья

С течением уремической комы признаки её развития возникают и дополняют друг друга постепенно, по мере того, как погибает почечная ткань (паренхима). Для пациентов с этим заболеванием характерны общая слабость, тотальная потеря аппетита, уменьшение объёмов выделяемой мочи или полное её отсутствие, появление отёков.

Чем серьёзнее стадия заболевания, тем сильнее становятся симптомы поражения. У пациентов наблюдается одышка (нередко представляющая собой шумное кусмаулевское дыхание, как в случаях диабетической комы). В этом состоянии происходит развитие ацидоза (с поражением нервных центров), а также появление кровоизлияний в кожу, слизистые и мозг.

С ухудшением самочувствия больных их всё меньше интересует всё, что происходит вокруг, после чего наступает ступор и логичный финал этой болезни — уремическая кома. Во время нахождения в этом состоянии иногда наблюдаются периоды внезапного психомоторного пробуждения, которым сопутствуют бред и галлюцинации. Кроме того, к признакам могут относиться характерный цвет кожи, гипертензия, перикардит, повреждения глазного дна.

Азотемическая или уремическая кома классифицируется по уровню расстройства сознания:

  • замедление реакции пациента, практически полное исчезновение моторики и ответных действий, затруднения при контакте (но возможность его установления всё равно остаётся);
  • сопорозное состояние, при котором человек находится в беспробудном сне, вывести из которого его очень трудно и возможно лишь при помощи мощного болевого раздражителя;
  • тотальное лишение сознания и исчезновение реакций на какие-либо раздражители, сопровождающиеся серьёзными нарушениями процессов дыхания, кровообращения и обмена веществ.

Во время комы масштаб расстройства сознания оценивают по следующим категориям: открыванию глаз, речевым и двигательным реакциям (по шкале Глазго). Существует три типа комы, различающихся по степени тяжести:

  • умеренная (от 6 до 8 баллов);
  • глубокая (от 4 до 5);
  • терминальная (самая серьёзная, при которой пациент набирает всего 3 балла).

Из-за непрекращающегося отравления организма азотистыми веществами во время уремической комы наступает печёночная недостаточность. Поэтому во время уремии аммиак, циркулирующий в крови, и фенолы, синтезирующиеся в кишечнике, по причине нарушения процесса фильтрации в почках и печени скапливаются в крови.

Эти продукты жизнедеятельности играют главную роль при формировании энцефалопатии печени (из-за них также развивается уремическая кома). Впрочем, алгоритм возникновения такого недуга, как уремическая кома, ещё не изучен до конца. В некоторых случаях уремической комы из-за развития отёка мозга, являющегося результатом почечной, лёгочной или сердечной недостаточности, наступает летальный исход.

Симптоматика и отдаленные последствия

Это состояние может протекать в острой форме и в хронической. Острая форма уремической комы провоцируется острым нарушением функции почек в период недостаточного мочевыделения (олигурии). В этот момент наблюдается резкий скачок в крови содержания продуктов метаболизма азота (азотемия), появляется запах аммиака от тела больного, изменяется водно-электролитный баланс, накапливается не экскретированная вода.

Уремическая кома

Возникают симптомы сердечной недостаточности – учащение пульса, нарушение ритма, боли в сердце, диспепсия, анемия, может начаться отек мозга. При острой уремической коме церебральная симптоматика нарастает очень быстро. За астеническим синдромом следует депрессивный, затем – галлюцинации и бред, сменяющиеся сопором и комой.

При хронических заболеваниях предкоматозная симптоматика нарастает по мере гибели ткани почек, постепенно. Первые признаки развития уремии – сильный кожный зуд, усиливающаяся головная боль, когнитивные и зрительные расстройства, астения (сильная утомляемость, головокружение, дневная сонливость, бессонница).

Симптомы поражения пищеварительных органов и серозных оболочек обусловлены веществами, которые элиминируются не почками, а тканями других органов – слизистой желудочно-кишечного тракта, серозной оболочкой брюшной полости и сердца, плеврой.

Азотемия приводит к кожному зуду, пищеварительным расстройствам, энцефалопатии, воспалению серозной оболочки сердца, анемии.

Диспепсия обнаруживается как отсутствие аппетита, нередко вплоть до отказа от пищи. Пациент жалуется на сухость слизистой оболочки в полости рта и привкус горечи, обостряется ощущение жажды. От кожи и изо рта больного сильно пахнет аммиаком (мочой). Этот запах при уремической коме является характерным симптомом.

Развитие процесса вызывает неспособность почек удерживать Na (натрий), что приводит к солевой дистрофии (гипонатриемии), симптомы которой – общая слабость, гипотония, кожа больного теряет упругость, наблюдается учащение пульса, гемостаз.

На стадии полиурии снижается содержание К (калия) в организме, что проявляется слабостью в мышцах, иногда наблюдаются судорожные их сокращения, учащается дыхание, появляются боли в зоне сердца. Пациенты с нарастающей симптоматикой уремии выглядят специфически – отечное лицо с бледной сухой кожей, на лице и видимых частях тела наблюдаются расчесы, гематомы и кровоизлияния.

У пациентов уменьшается мочевыделение и нарастает отечность, олигонурия сменяется анурией. Интоксикация усиливается, что сопровождается уменьшением реакций со стороны нервной системы, оглушенным состоянием, которое периодически может сменяться приступами возбуждения, бредом и галлюцинациями. Нередко при развитии коматозного состояния случается геморрагический инсульт. Всегда развивается ацидоз. Пациент становится все более безучастным, затем начинается угнетение сознания и кома.

Стадии коматозного состояния классифицируют по степени нарушения сознания:

  1. Реакции пациента заторможенные, моторика и ответные реакции практически отсутствуют, контакт вызывает затруднения, однако возможен (оглушение).
  2. Пациент спит беспробудным сном, вывести из которого его можно только на очень короткий промежуток времени, применив сильный болевой раздражитель (сопор).
  3. Полная утрата сознания, отсутствие ответа на любые раздражители. При этом наблюдаются глубокие нарушения функции дыхания, расстройства кровообращения и метаболизма (кома).

Оценка глубины нарушения сознания при коме дается по трем признакам: открыванию глаз, речевым и моторным реакциям (шкала Глазго). Виды ком по степени тяжести следующие:

  • I – умеренная (от шести до восьми баллов);
  • II – глубокая (от четырех до пяти);
  • III – терминальная (запредельная – больной набирает три балла).

При коме III степени констатируется смерть головного мозга.

Хроническое отравление организма способствует развитию печеночной недостаточности. При этом аммиак, задерживающийся в крови при развитии уремии, и фенолы, образующиеся в кишечнике, при нарушении почечного выведения и печеночной функции накапливаются в крови. Этим веществам отводится ведущая роль в патогенезе печеночной энцефалопатии и, как следствие, комы.

Заболевание развивается постепенно, чаще всего, на фоне длительно существовавшего поражения почек. Первые симптомы носят стёртый и незначительный характер, что значительно затрудняет раннюю диагностику и лечение: слабость, головокружения и головная боль, повышенная утомляемость и отсутствие резистентности к стрессам, раздражительность, кожный зуд, сонливость и длительные депрессии.

Кома – угрожающее жизни состояние, проявляющееся отсутствием сознания, реакции на внешние раздражители, угасанием рефлексов и резким сужением зрачка, дыханием Куссмауля или Чейна-Стокса, аритмией, нарушением сократимости и проводимости сердца, снижением тонуса сосудов, изменением реологических свойств крови, отсутствием мочи и дефекации, изменением цвета кожных покровов, что связано с отложением продуктов обмена в эпителии.

Следует помнить, что даже в случае успешного лечения уремическая кома для тяжелобольного человека может осложниться последующими нарушениями когнитивных функций, присоединением бактериальной инфекции, острой печеночной недостаточностью и сепсисом. Перед выпиской пациента из стационара необходима консультация невролога и последующие визиты к врачам, чтобы избежать повторных эпизодов данного состояния и осуществлять лечение основного заболевания.

Симптомы патологии проявляются параллельно с разрушением ткани почек. Они появляются, постепенно нарастая, дополняя друг друга. К их числу относят такие признаки:

  • Слабость;
  • Полное отсутствие желания принимать пищу;
  • Мизерное выделение мочи;
  • Отечность;
  • Тошнота, рвота и диарея;
  • Боли в сердце;
  • Тахикардия;
  • Одышка;
  • Гипертензия;
  • Галлюцинации и бред;
  • Ацидоз;
  • Кровоизлияние (в кожу, слизистые, мозг).

Чем больше повреждение тканей почек, тем ярче признаки. Проявления и варианты течения уремической комы могут отличаться. Дифференциальная диагностика и лечение проводится, исходя из следующих категорий:

  • Возможность открывать глаза;
  • Речевая реакция;
  • Двигательные возможности.

Клиника, диагностика и неотложная помощь разнятся в зависимости от вида уремической комы. Особенности состояний представлены в таблице.

Данные клинические варианты определяет единая диагностика, однако принципы лечения для них будут разными. В любом случае при уремической коме показана неотложная помощь. Иначе в результате отека мозга, повлекшего сердечную и легочную недостаточность, человек погибнет.

Диагностика

Диагностируется данное состояние по симптоматике, результатам анализов, данным инструментальной диагностики, учитывая анамнез пациента и интервью близких родственников.

Основными в диагностике уремической комы являются анализы крови. Биохимическое ее исследование дает представление о содержании аммиака и аммиачных соединений, креатинина, индексы которых будут превышать норму. Также по результатам анализа определяется уровень концентрации основных электролитов (Na, K, Mg, Ca).

Степень нарушения процесса метаболизма органических веществ определяет протеинограмма (исследование крови на уровень содержания белка и белковых фракций), анализ крови на липидный спектр и уровень глюкозы.

Анализ мочи не специфичен при уремической коме и указывает на наличие общей хронической почечной патологии. В моче могут определяться белки, следы крови, цилиндры, говорящие о кислой среде. Моча имеет низкую плотность при полиурии, а высокую – при олигоурии.

Инструментальная диагностика назначается врачом при необходимости. Это, прежде всего, ультразвуковое исследование почек. Для диагностики состояния других органов может быть назначена электрокардиография, рентгенография, магниторезонансная и компьютерная томография, УЗИ органов брюшной полости и т.п.

По данным исследований и лабораторных анализов проводится дифференциальная диагностика с другими состояниями: печеночной, кетоацидотической комой и тяжелыми нарушениями работы почек.

Прежде всего врач должен изучить анамнез пациента. Если в нём имеются указания на какое-либо из заболеваний, провоцирующее развитие почечной недостаточности (или если пациент наблюдался у врача в связи с этим), то диагностировать кому-либо прекоматозное состояние не составляет никакого труда.

Проблемы появляются тогда, когда в анамнезе не имеется информации о заболеваниях почек (такое бывает при гломерулонефрите, пиелонефрите или поликистозе), а почечная недостаточность оказывается первым признаком уремической комы. Но даже в этих случаях прекоматозное состояние (или сама уремическая кома) редко является финальной стадией заболевания, так как их предтечей могут статьи иные недуги, характеризующиеся малой скоростью протекания, что лишь усложняет диагностику.

Впрочем, больные, не имеющие никакого предшествующего анамнеза, связанного с почками, нередко попадают к врачу уже в прекоматозном или даже коматозном состоянии. Тут приходится отличать уремическую кому от комы, причиной развития которой стали иные факторы.

Для определения причины, вызвавшей у человека данное состояние, необходимо изучить историю заболеваний пациента, что позволит установить диагноз с точностью до 95%. Если в анамнезе ранее встречались упоминания о каких-либо воспалительных, инфекционных или токсических поражениях мочеполовых путей, следует сделать вывод о возможности развития именно уремической, а не диабетической, либо посттравматической комы.

При лабораторных исследованиях в срочном порядке в биохимических анализах мочи и крови определяется уровень креатинина, мочевины и остаточного азота. Повышение показателей выше установленных норм является точным критерием диагноза. Также стоит учитывать количество электролитов — при уремии возникает резкое повышение количества калия в крови на фоне снижения количества магния и кальция.

В затруднительных случаях, когда необходимо узнать причину, прибегают к инструментальным методам исследования: обзорная и экскреторная урография, пиелография, ультразвуковое исследование почек и рентген органов малого таза, выявляющие сопутствующие заболевания.

Читайте также:  Олигозооспермия - диагностика и лечение

Чтобы определить состояние и выявить конкретный фактор, спровоцировавший почечную кому, прежде всего, проводят общий клинический анализ крови. Он показывает количественное содержание мочевины и креатина. На основании этих показателей выбирается направление лечения.

Ультразвуковое исследование и рентгенография тазового дна – это методы, используемые для установления источника болезни. Эти способы диагностики позволяют выявить наличие конкрементов в мочеполовой системе и определить изменения структуры тканей почек. В некоторых случаях проводят компьютерную томографию.

Лечение уремической комы

Данное состояние требует применения экстренных мер для предотвращения смерти пациента. Неотложная помощь при уремической коме состоит из следующих терапевтических мероприятий. Оценивается состояние пациента по шкале Глазго. Затем в первую очередь выполняют реанимацию сердца и легких, восстановив их работу, стараются удержать достигнутое (применяют, при необходимости, оксигенацию и механическую вентиляцию, массаж сердца).

Проводят промывание желудочно-кишечного тракта 2%-ным раствором двууглекислого натрия, назначают солевые слабительные.

При солевом дефиците назначаются внутримышечные инъекции изотонического солевого раствора по 0,25л. Избыток натрия нейтрализуют Спиронолактоном – мочегонным средством, не выводящим ионы калия и магния, но увеличивающий выведение ионов натрия и хлора, а также воды. Проявляет избирательно при повышенном давлении способность его снижать, уменьшает кислотность мочи.

Для снижения артериального давления назначают гипотензивные средства, например, Капотен, угнетающей ферментативную активность катализатора синтеза ангиотензина II (гормона, вырабатывающегося почками). Способствует расслаблению кровеносных сосудов, снижает давление крови в них и нагрузку на сердце. Артерии расширяются под воздействием препарата в большей степени, чем вены.

Улучшает кровоток сердца и почек. Обеспечивает уменьшение концентрации ионов натрия в крови. Суточная доза лекарства 50мг снижает проницаемость сосудов микроциркуляторного русла и замедляет процесс развития хронической почечной дисфункции. Гипотензивное действие не сопровождается рефлекторным учащением пульса и уменьшает потребность сердечной мышцы в кислороде.

Чтобы устранить ацидоз, назначают внутривенные инъекции Трисамина, активизирующие функции системы крови, поддерживающей ее нормальный кислотно-щелочной баланс. Препарат вводится медленно со скоростью 120 капель/мин. Наибольший суточный объем введенного вещества не должен быть больше расчетного – 50мл на килограмм веса тела пациента.

Регидратацию купируют инфузионными растворами: изотоническим глюкозы в объеме 0,3-0,5л и натрия гидрокарбоната (4%) в объеме 0,4л. При этом желательно учесть как индивидуальную чувствительность пациента, так и нежелательное воздействие:

  • раствора глюкозы – в случаях диабета;
  • натрия гидрокарбоната – при дефиците кальция и хлора, анурии, олигурии, отечности и гипертензии.

Нормализацию протеинового обмена проводят с помощью Ретаболила. Его вводят внутримышечно по 1 мл 5 % раствора. Препарат эффективно активизирует протеиновый синтез, устраняет истощение, компенсирует дефицит питания костной ткани, однако, обладает умеренным андрогенным действием. При почечной и печеночной дисфункции рекомендуется проявлять осторожность.

Дефицит калия компенсируется Панангином – считается, что действующие вещества (калия аспарагинат и магния аспарагинат), поступая в клетки благодаря аспаргинату, вливаются в обменные процессы. Нормализует ритм сердца, компенсирует дефицит калия. При жалобах больного на головокружение – снижают дозу препарата.

Повышенное содержание калия в крови купируют: 0,7л раствора натрия гидрокарбоната (3%) и глюкозы (20%).

Упорную рвоту останавливают внутримышечными инъекциями Церукала по 2 мл, который оказывает нормализующее действие на мышечный тонус верхних отделов пищеварительного тракта. Противорвотное действие лекарства не распространяется на рвоту вестибулярного и психогенного генеза.

Обязательной процедурой, позволяющей очистить организм от накопившихся токсических продуктов метаболизма, избыточной воды и солей, является применение аппарата искусственной почки (экстракорпоральный гемодиализ). Суть метода заключается в том, что артериальную кровь пропускают через систему фильтров (искусственных полупроницаемых мембран) и возвращают в вену.

В обратную сторону, минуя систему фильтров, течет раствор, аналогичный по составу крови в здоровом организме. Аппарат контролирует переход необходимых веществ в кровь больного и вредных – в диализат. Когда нормальный состав крови восстановится, процедура считается завершенной. Этот метод применяется уже давно и показал себя очень эффективным при лечении острой или хронической уремии, вызванной как нарушением работы почек при их недостаточности, так и в случаях острых экзогенных интоксикаций.

При наличии инфекционного процесса назначают индивидуальную антибактериальную терапию.

женщина лежит под капельницей в больничной палате

Поскольку развитие уремической комы происходит с нарастающей интоксикацией, анемией и кислородным голоданием тканей, организму необходимы витамины. Обычно назначаются аскорбиновая кислота, на фоне которой повышается иммунитет, витамин D, препятствующий развитию остеопороза, витамины А и Е, полезные для пересушенной, зудящей и теряющей упругость кожи, витамины группы В, необходимые для гемопоэза.

Из них особенно полезен пиридоксин (витамин В6). Его недостаток способствует быстрому накоплению мочевины в крови. Ее уровень уменьшается очень быстро при ежедневном получении 200мг данного витамина. Рекомендуемые ежедневные нормы витаминов: В1 – минимум 30мг, Е – 600 единиц, натуральный витамин А – 25тыс единиц.

Кроме этого, желательно принимать лецитин (от трех до шести столовых ложек), а также холин – четыре раза в день: три – перед приемами пищи и один раз перед сном по 250мг (один грамм в сутки).

Питание тоже играет определенную положительную роль. Необходимо употреблять не менее 40г белка ежедневно, иначе накопление мочевины идет стремительно. Причем следует отдавать предпочтение растительным белкам (фасоль, горох, чечевица, отруби). Они не способствуют накоплению натрия, в противовес животным. Для нормализации кишечной микрофлоры рекомендуется употреблять кисломолочные напитки.

Физиотерапевтическое лечение может быть использовано в профилактических целях и в период восстановительного лечения. Применяется магнитная, лазерная, микроволновая и ультразвуковая терапия. Методы лечения подбираются индивидуально с учетом анамнеза, переносимости, сопутствующих заболеваний. Физпроцедуры улучшают кровообращение, оказывают тепловое, физическое и химическое действие на ткани организма, стимулируют иммунную функцию, способствуют снятию болевых ощущений, воспалений, замедлению дистрофических процессов.

Народное лечение

Альтернативные методы лечения, применяемые с профилактической целью, могут замедлить процесс развития уремической комы и сократить реабилитационный период.

При обострении уремии и невозможности сразу же вызвать бригаду скорой помощи в домашних условиях можно провести следующие неотложные процедуры:

  • приготовить горячую ванну (42°С) и опустить туда больного на 15 минут;
  • затем сделать клизму водой с добавлением соли и уксуса (не эссенции);
  • после того как клизма подействовала, дать слабительное, например, сенну.

Оказывая помощь, необходимо периодически поить больного водой или сывороткой. Хорошо помогает в таких случаях щелочная минеральная вода. На голову положить холодный компресс или лед. При тошноте, а также – рвоте можно давать глотать кусочки льда либо пить холодный чай.

Народная медицина рекомендует обертывать больного в холодную мокрую простыню, утверждая, что такое действие помогло сохранить не одну жизнь. Если и действительно получить медицинскую помощь неоткуда, то делается это так: на кровати расстилают теплое одеяло, сверху – простыню, намоченную в холодной воде и хорошо отжатую.

Укладывают на нее больного, обертывают простыней, затем теплым одеялом. Сверху тоже укрывают теплым пледом, особенно стараются держать в тепле ноги больного. Судороги должны пройти, и согревшись, больной засыпает на несколько часов. Будить его не надо. Если при пробуждении судороги у больного начнутся снова, обертывание рекомендуют повторить.

Приготовить смесь из измельченных до порошкообразного состояния семи частей перечного тмина, трех частей белого перца и двух частей корня бедренца камнеломкового. Принимать порошок, запивая его отваром шиповника, трижды или четырежды за день. Такое средство считается полезным компонентом комплексного лечения пациентов даже на гемодиализе.

Профилактикой концентрации в крови азотистых соединений и других токсинов считается ежедневное употребление в летнее время зелени петрушки и укропа, сельдерея, любистка, салата-латука и лука, а также – редьки и редиса, огурцов и помидоров. В сыром виде хорошо употреблять капусту, морковь и свеклу, готовить также блюда из этих овощей. Полезно употреблять блюда из картофеля, тыквы и кабачков. Очищающее действие оказывают свежие ягоды:

  • лесные – клюква, земляника, черника, брусника, ежевика;
  • садовые – клубника, малина, крыжовник, слива, рябина черноплодная и красная, виноград.

Полезны будут арбузы и дыни. Весной можно без ограничений пить березовый сок. В осеннее-зимний период употребляют уже упомянутые овощи и яблоки, апельсины, грейпфруты.

Рецепт для нормализации водно-солевого баланса: неочищенные зерна овса заливают водой, доводят до кипения и томят, не допуская кипения, на малюсеньком огне три-четыре часа. Затем еще горячий овес протирают через дуршлаг. Полученный кисель нужно сразу съесть, допускается добавить немного меда.

Лечение и первая помощь

Необходима госпитализация пациента в отделение реанимации и интенсивной терапии, где производится постоянный контроль диуреза, динамики артериального давления, частоты дыхательных движений и сердечных сокращений, оценка уровня сатурации кислородом крови и общего состояния жизнедеятельности нервной системы.

Производится срочное промывание желудка и кишечника с использованием 2% раствора натрия дигидрокарбоната с целью удаления токсинов. После обеспечения венозного доступа производится введение тринсамина, глюкозы 5% — 500 мл, восстановление баланса электролитов посредством вливания хлорида калия и удаления патологических продуктов. При повышенном артериальном давлении используются диуретики или блокаторы кальциевых каналов, что позволяет контролировать тяжесть уремии.

Для последующей терапии необходимо вливание изотонического или гипертонического раствора натрия хлорида, натрия бикарбоната. В тяжелых случаях интоксикации организма применяются гормональные препараты – преднизолон, гидрокортизон, а также назначается гемодиализ или плазмаферез, при которых пациента подключают к специальным аппаратам, производящим механическое удаление токсинов, что способствует наиболее полному восстановлению состояния человека после уремии. Лечение должно быть направлено на предотвращение рецидивов заболевания.

Читайте также:  Почему мужчина может кончить во сне: причины непроизвольного семяизвержения

Осложнения и последствия

Острая уремия при адекватно проведенном лечении (гемодиализ) в большинстве случаев излечима, пациенты полностью восстанавливаются примерно через год, иногда – за полгода. Однако при неоказании неотложной помощи и отсутствии диализа практически во всех случаях наблюдается летальный исход.

Течение хронической патологии может исчисляться годами, при этом состояние пациента будет вполне удовлетворительным. Самое безобидное, однако, неприятное последствие – запах аммиака от тела и выдыхаемого воздуха. Постоянная интоксикация не проходит бесследно для организма. Постепенно нарушается работа печени, сердца, нервной системы, костного мозга.

Наиболее серьёзными осложнениями, которыми характеризуется уремическая кома, считаются проблемы, относящиеся к нервной системе. Обычно они проявляются после того, как человек выводится из состояния комы. Это не ведёт к инвалидности, но практически всегда у пациентов обнаруживаются проблемы в виде дефектов сознания, мышления, памяти, изменения характера и так далее.

симптомы болезни

Для предотвращения возникновения таких проблем следует незамедлительно обращаться к врачу сразу же после обнаружения первых симптомов и признаков, типичных для такого состояния, как уремическая кома (иногда необходима неотложная помощь). Уролог в случае уремической комы вам не поможет — на таком заболевании специализируется реаниматолог. С этим связано и то, что подобные пациенты проходят лечение уремической комы (а также азотемической или почечной) в отделении интенсивной терапии.

При наступлении уремической комы медики дают не самый благоприятный прогноз для пациента. Лучше всего предотвратить это состояние, выявить недуг на самой ранней стадии. Тогда способы лечения будут более действенными. Ухудшают ситуацию осложнения, например, пневмония. Особую опасность представляют внутренние кровотечения в головном мозге, желудочно-кишечном тракте.

Серьёзным изменениям в период уремии подвержена нервная система. После перенесённой уремической комы у человека наблюдается изменение характера, страдает память, теряется его познавательная деятельность. Это смертельно опасная патология, имеющая неблагоприятный для больного прогноз, поэтому при наличии характерной симптоматики следует обратиться к врачу.

Главные осложнения после коматозного состояния – нарушения нервной системы. Принципы их устранения зависят от вида комы и ее длительности. Пациенты страдают от таких изменений:

  • Изменение мышления;
  • Нарушение памяти;
  • Расстройство сознания;
  • Изменение характера.

Чтобы исключить подобные нарушения, при первых же проявлениях коматозного состояния нужно обращаться за медицинской помощью. Неотложную помощь и лечение при уремической коме проводят в условиях реанимационного отделения.

Профилактика

Главное профилактическое мероприятие – здоровый образ жизни, избегание, по возможности, травм и отравлений, тяжелых инфекционных заболеваний, а также – тщательное их лечение. Людям, имеющим врожденные и хронические патологии мочевыводящей системы, сахарный диабет, рекомендуется своевременная диагностика и терапия для профилактики обострений. Все это поможет избежать серьезных почечных дисфункций.

Важное место в профилактических мероприятиях по предотвращению развития уремической комы занимает профилактика врожденных патологий почек, поиск маркеров наследственности и дородовая диагностика, особенно у супружеских пар повышенного риска.

Уремическая кома, развивающаяся в результате острого прекращения работы почек, отличается быстрым прогрессированием и высоким процентом обратимости (от 65 до 95% случаев выживаемости). Большинство больных после реабилитационного периода восстановило свою трудоспособность и вернулось к нормальной жизни. Исключения (летальный исход) составляют особо тяжелые степени поражения и отсутствие возможности внепочечного очищения.

При продолжительной анурии от пяти дней до недели причиной смерти может стать профицит калия, избыток воды, ацидоз. Существенно усложняют клиническое течение и ставят под сомнение благоприятный прогноз неконтролируемая артериальная гипертензия, расстройство кровообращения и другие патологии сердечно-сосудистой системы.

Продлить жизнь пациенту в терминальной стадии уремической комы можно, лишь только применяя аппарат искусственной почки. Регулярные процедуры гемодиализа увеличивают продолжительность жизни пациентов с хронической уремией на срок до 20 и более лет (известный максимум составил 22 года).

Операция по пересадке органа проводится в критических случаях, когда заместительная почечная терапия не результативна и других вариантов сохранения жизни нет. Она позволяет увеличить продолжительность жизни на 10-15 лет. Весь этот период реципиенты должны тщательно соблюдать врачебные рекомендации и принимать иммуносупрессоры, имеющие массу побочных эффектов. Операция по пересадке почки приоритетна при лечении детей, так как гемодиализ негативно влияет на их развитие.

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность — «Лечебное дело»

Уремическая (азотемическая) кома в исходе хронической по­чечной недостаточности обусловлена отравлением организма конечными и промежуточными продуктами белкового обмена (азо­тистыми шлаками) вследствие недостаточного их выведения пораженными почками.

Кома является конечной стадией хронических заболеваний с диффузным поражением паренхимы почек — хронического гломерулонефрит, пиелонефрита, нефроангиосклероза, поликистоза почек. Реже она развивается при острой почечной недостаточности.

Клиническая картина. Развернутой картине уремии за много месяцев, а иногда и лет предшествуют симптомы, свидетельствующие о развивающейся и неумолимо прогрессирую­щей недостаточности функции почек. У больного появляется обильный диурез (моча с монотонно низкой относительной плот­ностью), причем значительная его часть приходится на ночные часы.

Никтурия связана с нарушением способности концентри­ровать мочу в ночное время. Несмотря на большой диурез, су­точное выделение мочевины и других азотистых веществ (креа­тинин, индикан, аминокислоты) постепенно уменьшается. Это ведет к повышению в крови уровня остаточного азота, разви­тию азотемии.

Одновременно в крови и тканях в связи с грубы­ми нарушениями белкового обмена задерживается значитель­ное количество кислых продуктов, развивается ацидоз. Накоп­ление азотистых шлаков и ацидоз служат причиной тяжелой ин­токсикации организма при уремии. Характерной особенностью течения уремии является обычно медленное, постепенное про­грессирование всех симптомов болезни.

Главное проявление уремической интоксикации — поражение нервной системы. Вместе с нарастанием азотемии у больных уси­ливаются общая слабость, утомляемость, неспособность к кон­центрации внимания, появляются головная боль, упорное чув­ство тяжести в голове. Нередко ухудшается зрение в связи с раз­витием тяжелых изменений сетчатки, контуры предметов воспринимаются расплывчато, сужается поле зрения.

В дальнейшем снижается память, присоединяются сонливость и апатия, боль­ной становится безразличным к окружающему. Угнетение созна­ния постепенно усиливается. Временами сонливость сменяется возбуждением с неправильным поведением больного, спутанно­стью сознания, галлюцинациями, что в подобных случаях дает повод ошибочно диагностировать психические заболевания.

Нарушение функции почек сопровождается компенсаторным выделением ядовитых азотистых веществ через желудочно-кишеч­ный тракт, нередко — развитием тяжелого уремического гастри­та и колита. Уже на ранней стадии уремии у больного резко сни­жается аппетит, появляются сухость во рту, жажда, тошнота и рвота, особенно утром.

В дальнейшем присоединяется понос, нередко с примесью крови, что может служить поводом для оши­бочной диагностики дизентерии — на поздних стадиях заболева­ния нередко развиваются язвы и желудочно-кишечные кровоте­чения. На слизистой оболочке рта образуются язвы; часто возни­кают кровотечения из десен, носовые кровотечения.

На расстоя­нии ощущается запах аммиака в выдыхаемом воздухе (появляет­ся в результате расщепления содержащейся в слюне мочевины). Кожа сухая, землисто-серого цвета, со следами расчесов (неред­ко беспокоит выраженный зуд); иногда небольшая желтушность. В конечном периоде уремии на коже лица иногда можно видеть тонкий слой белого порошка, представляющий собой налет из мелких кристаллов мочевины («уремический иней»).

Отсутствие выделяемого здоровыми почками эритропоэтина и уремическая интоксикация костного мозга ведут к развитию анемии, столь характерной для больных уремией. Пульс напря­женный, частый. АД обычно повышено вследствие избытка жидкости в организме. В терминальной стадии уремии нередко раз­вивается фибринозный токсический перикардит.

В этих случаях над сердцем выслушивается шум трения перикарда, являющийся плохим прогностическим признаком («похоронный звон»). Ши­рокое применение гемодиализа привело к тому, что уремический перикардит стали выявлять гораздо реже. Иногда при хроничес­ких почечных заболеваниях уремия сочетается с сердечной недо­статочностью, отеками, застоем в легких.

Нарушение кровообра­щения и левожелудочковая сердечная недостаточность нередко сопровождаются отеком легких, происхождение которого, кроме того, может быть связано с уремической интоксикацией с пора­жением слизистой оболочки бронхов и повышением проницае­мости сосудистой стенки. Для развернутой клинической карти­ны уремии характерно нарушение ритма дыхания по типу дыха­ния Чейна-Стокса или Куссмауля.

Диагноз уремической комы при наличии многолетнего по­чечного анамнеза несложен. Однако следует учитывать, что нередко заболевание почек даже в стадии развивающейся функци­ональной недостаточности может протекать незаметно для боль­ного и долго не давать симптомов интоксикации. В тех случаях, когда больной поступает в коме без сопровождающих и анамнез выяснить не удается, диагноз ставится на основании характер­ной клинической картины уремической интоксикации (кома с расстройством ритма дыхания, аммиачный запах выдыхаемого воздуха, сухая землисто-серая кожа с расчесами и нередко гемор­рагиями, налеты кристаллов мочевины на лице, тошнота, рвота, понос, анемия, артериальная гипертензия и перикардит).

Дифференциальный диагноз с диабетической и пе­ченочной комой рассмотрен в соответствующих разделах. Мозговая кома при инсультах в отличие от уремической начинается внезапно — у больных с предшествующим сосудистым анамне­зом. Обследование выявляет очаговую неврологическую симпто­матику (паралич, парезы).

Больной с нарастающей почечной недостаточностью, а тем более в прекоматозном или коматозном состоянии подлежит обязательной госпитализации.

При развитии комы возможности оказания помощи ограни­чены. С целью удаления азотистых шлаков, выделяющихся через слизистую оболочку желудка и кишечника, обильно промывают желудок 4% раствором натрия гидрокарбоната, ставят высокие клизмы типа сифонных. Одновременно парентерально капельно вводят 40 мл 40% раствора и 250-500 мл 5% раствора глюкозы, гидрокарбонат натрия (200 мл 4% раствора). Наиболее эффек­тивный способ лечения — гемодиализ.

1. Адекватный прием жидкости — в большинстве случаев ра­вен суточному диурезу плюс 500 мл (для восполнения скрытых потерь воды). Показана диета без добавления поваренной соли. При появлении сердечной недостаточности или упорной артериальной гипертензии прием воды и поваренной соли резко огра­ничивают. При развитии олигурии или анурии вводят большие дозы фуросемида (до 4 г в сутки).

симптомы болезни

2. Уменьшение образования азотистых шлаков — ограничение белка в рационе до 40 г в сутки при сохранении адекватной кало­рийности пищи.

3. Гипотензивную терапию — в первую очередь диуретики; эффективно применение антагонистов кальция (коринфара).

4. Коррекцию анемии — рекомбинантный человеческий эрит­ропоэтин.

5. Лечение инфекционных осложнений (пневмоний, инфек­ций мочевых путей) — пенициллины, макролиды, левомицетин (антибиотики без нефротоксического действия).

При хронической почечной недостаточности успешно приме­няют периодический гемодиализ и трансплантацию почек. Показания: отсутствие эффекта от консервативной терапии и про­грессирование почечной недостаточности; олигурия, гиперкалиемия, энцефалопатия, повышение мочевины выше 40 ммоль/л и креатинина выше 900 мкмоль/л.

Загрузка ...
Adblock detector